راهنمای جامع سندرم کرونری حاد (ACS)
مفاهیم پاتوفیزیولوژی، تریاژ، مراقبتهای دارویی، تغذیه قلبی، بازتوانی و فعالیت بدنی در منزل
سندرم کرونری حاد (ACS) چیست؟
سندرم کرونری حاد (Acute Coronary Syndrome) یک چتر بالینی برای طیفی از شرایط اورژانسی است که در اثر کاهش ناگهانی و بحرانی جریان خون سرخرگهای کرونری به سمت عضله قلب (ایسکمی میوکارد) ناشی از پارگی یا فرسایش پلاک آترواسکلروتیک و تشکیل ترومبوز (لخته) رخ میدهد.
۱. سکته قلبی STEMI
انسداد ۱۰۰٪ و کامل سرخرگ کرونر. دارای بالا رفتن قطعه ST در نوار قلب (ECG) و افزایش آنزیم تروپونین. نیاز به بازگشایی فوری شریان (آنژیوپلاستی اورژانسی/Primary PCI زیر ۹۰ دقیقه - زمان Door-to-Balloon).
۲. سکته قلبی NSTEMI
انسداد شدید اما ناکامل سرخرگ کرونر. بدون بالا رفتن قطعه ST در نوار قلب، اما تروپونین خون مثبت و افزایشیافته است که نشاندهنده آسیب و نکروز سلولهای عضله قلب میباشد.
۳. آنژین ناپایدار (UA)
ایسکمی شدید در حالت استراحت یا با فعالیت کم با شدت و مدت فزاینده، بدون بالا رفتن ST و با آنزیم تروپونین منفی (نکروز بافتی هنوز رخ نداده اما هشدار جدی انفارکتوس است).
علائم بالینی و تظاهرات غیرمعمول (Atypical)
درک علائم بالینی توسط بیمار و کادر درمان اولین گام نجات عضله قلب («زمان مساوی است با عضله قلب - Time is Muscle») میباشد:
تظاهرات کلاسیک (شایع در مردان)
- درد شدید، احساس سنگینی، فشار خردکننده یا سوزش پشت جناغ سینه (علامت لوین / Levine's sign).
- انتشار درد به شانه و دست چپ، فک پایین، دندانها، گردن یا پشت کتف.
- همراهی با تعریق سرد شدید (Diaphoresis)، تنگینفس ناگهانی، رنگپریدگی و اضطراب مرگ قریبالوقوع.
تظاهرات غیرکلاسیک (زنان، دیابتیها و سالمندان)
- سکته خاموش در بیماران دیابتی: به دلیل نوروپاتی اتونوم حسی، ممکن است هیچگونه درد سینهای حس نشود!
- احساس سوزش سر دل یا سوءهاضمه و درد اپیگاستر همراه با حالت تهوع و استفراغ.
- خستگی مفرط و بدون توجیه، سرگیجه، سنکوپ (غش کردن) یا فقط تنگینفس فعالیتی جدید.
پروتکل مدیریت اورژانسی درد سینه و نحوه مصرف پرل/قرص TNG
گامهای سهگانه طلایی در زمان شروع درد سینه:
منع مصرف مطلق نیتروگلیسیرین (TNG):
در صورت مصرف داروهای درمان اختلال نعوظ (نظیر سیلدنافیل / ویاگرا، تادالافیل / سیالیس) ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت گذشته، یا فشار خون سیستولی زیر ۹۰ میلیمتر جیوه، مصرف TNG به دلیل خطر ایجاد شوک و افت فشار کشنده اکیداً ممنوع است!
تغذیه و رژیم غذایی محافظتکننده قلب در منزل (DASH & Mediterranean)
تغذیه پس از حادثه کرونری نقشی تعیینکننده در تثبیت پلاکها، کاهش التهاب رگها و جلوگیری از گرفتگی مجدد استنتها دارد:
گزینههای بسیار توصیهشده (سپر محافظتی قلب)
- چربیهای غیراشباع و اسیدهای چرب امگا-۳: مصرف روغن زیتون فرابکر، روغن کانولا، گردو و مصرف حداقل ۲ وعده در هفته ماهیهای چرب (قزلآلا، سالمون، ساردین).
- فیبرهای محلول: جو دوسر، سبوس گندم، عدس، لوبیا و سبزیجات برگسبز تیره که به دفع کلسترول کمک میکنند.
- میوهها و آنتیاکسیدانها: انواع توتها، انار، سیب، مرکبات و مصرف غلات کامل (نان سنگک سبوسدار یا جو).
- روش پخت سالم: طبخ غذاها به روش آبپز، بخارپز یا تنوری و اجتناب کامل از سرخ کردن در روغن داغ.
پرهیزهای اکید غذایی (عوامل خطرساز عروقی)
- محدودیت شدید سدیم (نمک): نمکدان را از سفره حذف کنید (حداکثر ۱ قاشق چایخوری نمک در کل روز کمتر از ۲ گرم سدیم). پرهیز از خیارشور، زیتون شور، سوسیس و کالباس، چیپس و غذاهای کنسروی.
- چربیهای اشباع و ترانس: حذف روغنهای جامد، کره، سرشیر، خامه، دنبه، کلهپاچه و گوشتهای فرآوریشده.
- قندهای ساده: پرهیز از نوشابهها، شیرینیجات خامهای، آبمیوههای صنعتی و قند و شکر فراوریشده.
- پرهیز از پرخوری و وعدههای سنگین: تقسیم غذا به وعدههای سبک و مکرر؛ وعده بسیار سنگین جریان خون را به سمت دستگاه گوارش منحرف کرده و ایسکمی قلب را تشدید میکند.
پروتکل گامبهگام فعالیت بدنی و بازتوانی قلبی در منزل
شروع فعالیت فیزیکی پس از ترخیص باید تدریجی، ایمن و متناسب با وضعیت رگها و عملکرد بطن چپ (EF) باشد. ورزش هوازی سبک (پیادهروی روی سطح صاف) بهترین گزینه است:
کارهای سبک داخل منزل
پیادهروی ۵ تا ۱۰ دقیقهای در داخل خانه، ۲ تا ۳ بار در روز. انجام کارهای شخصی بسیار سبک، بالا و پایین رفتن محدود و بسیار آرام از پلهها (هر بار یک یا دو پله).
پیادهروی فضای آزاد
پیادهروی روی زمین مسطح در هوای معتدل به مدت ۱۵ تا ۲۰ دقیقه در روز. سرعت راه رفتن در حدی باشد که «آزمون تکلم» مثبت باشد (بتوانید در حین راه رفتن به راحتی صحبت کنید).
تثبیت ورزش هوازی
رسیدن به ۳۰ دقیقه پیادهروی پیوسته، حداقل ۵ روز در هفته (مجموعاً ۱۵۰ دقیقه). ورود رسمی به دورههای بازتوانی قلبی تحت نظر متخصص فیزیوتراپی/قلب.
اصول طلایی ایمنی در ورزش و فعالیت روزمره:
- ممنوعیت ورزشهای ایزومتریک و زور زدن: هل دادن خودرو، بلند کردن اجسام سنگینتر از ۵ کیلوگرم، شنای سوئدی و وزنهبرداری اکیداً ممنوع است زیرا فشار داخل حفرات قلب را ناگهان به شدت بالا میبرند.
- پرهیز از دمای خیلی سرد یا خیلی گرم: پیادهروی در هوای بسیار سرد باعث اسپاسم شریانهای کرونر و در هوای بسیار گرم باعث اتساع عروق و دهیدراتاسیون میشود.
- فاصله با وعدههای غذایی: حداقل تا ۹۰ دقیقه بعد از صرف غذا ورزش نکنید.
- قانون توقف فوری ورزش (Stop Rules): در صورت احساس درد قفسه سینه، تنگینفس غیرعادی، سرگیجه، تپش قلب شدید یا عرق سرد، بلافاصله بنشینید و استراحت کنید.
پروتکل دارویی پس از ترخیص و استنتگذاری (DAPT و محافظت قلبی)
مصرف دقیق داروهای قلبی ستون اصلی پیشگیری از ترومبوز حاد استنت (Stent Thrombosis) و جلوگیری از سکته مجدد است:
| دسته دارویی | نمونه داروها | نکات طلایی و مراقبت پرستاری |
|---|---|---|
| ضدپلاکت دوگانه (DAPT) | آسپرین (۸۰-۱۰۰ میلیگرم) + کلوپیدوگرل (پلاویکس) یا تیکاگرلور (بریلینتا) | حیاتی: قطع حتی ۱ دوز پلاویکس خطر بستهشدن ناگهانی استنت و ایست قلبی را دارد. به مدت ۱۲ ماه طبق دستور بدون وقفه ادامه یابد. در صورت خونریزی شدید بینی یا مدفوع قیری فوراً اطلاع دهید. |
| استاتینهای دوز بالا (Statin) | آتورواستاتین (۴۰ تا ۸۰ میلیگرم) یا رزوواستاتین (۲۰ تا ۴۰ میلیگرم) | هدف رساندن کلسترول LDL به زیر ۵۵ mg/dL و تثبیت پلاکها. شبها مصرف شود. درد عضلانی غیرعادی گزارش گردد. |
| بتابلوکرها (Beta-Blockers) | متوپرولول (متورال)، کارودیلول، بیزوپرولول | کاهش ضربان قلب و کاهش بار کاری عضله قلب. در صورت ضربان قلب کمتر از ۵۰ در دقیقه یا افت فشار شدید، دوز بعدی بدون هماهنگی مصرف نشود. |
| مهارکنندههای ACE / ARB | کاپتوپریل، انالاپریل، لوزارتان، والزارتان | جلوگیری از بازسازی نامناسب بطن چپ (Ventricular Remodeling) و نارسایی قلبی. کنترل کراتینین و پتاسیم خون دورهای الزامی است. |
چراغ راهنمای وضعیت بیمار ترخیصشده (تریاژ خودمراقبتی)
علائم بیمار:
- عدم وجود درد سینه، سنگینی یا تنگینفس در استراحت و فعالیتهای روزمره سبک
- فشار خون کنترلشده (سیستول بین ۱۱۰ تا ۱۳۰ و دیاستول بین ۷۰ تا ۸۰)
- ضربان قلب منظم بین ۶۰ تا ۸۰ ضربه در دقیقه
- محل آنژیوگرافی (کشاله ران یا مچ دست) فاقد تورم، درد و خونریزی
برنامه اقدام:
- مصرف دقیق داروها سر ساعت
- رعایت رژیم غذایی کمنمک، کمچرب و سرشار از فیبر
- پیادهروی روزانه طبق فازهای تعیینشده
- ترک مطلق دخانیات و قلیان و پرهیز از دود دستدوم
علائم هشدار:
- احساس تپش قلب، سرگیجه هنگام بلند شدن، یا ضربان قلب زیر ۵۰ یا بالای ۱۰۰
- تنگینفس خفیف هنگام انجام فعالیتهای سبک یا دراز کشیدن (نیاز به چند بالش زیر سر)
- افزایش وزن ناگهانی بیش از ۱.۵ تا ۲ کیلوگرم در ۲ روز (علامت احتباس آب و نارسایی قلبی)
- کبودیهای وسیع پوستی یا خونریزی خفیف لثه ناشی از داروهای رقیقکننده
اقدام لازم:
- تماس سریع با واحد پیگیری بیمارستان یا متخصص قلب معالج
- بررسی فشار خون و ضربان قلب و ثبت آن در دفترچه مراقبت
- پرهیز از تغییر خودسرانه دوز داروها قبل از مشورت
علائم بحرانی:
- درد، سوزش، فشار یا سنگینی قفسه سینه که با استراحت و ۱ قرص TNG بهبود نیافته است
- تنگینفس شدید ناگهانی همراه با تعریق سرد، خلط کفآلود یا احساس خفگی
- کاهش هوشیاری، سنکوپ (بیهوش شدن ناگهانی) یا گیجی شدید
- تورم ناگهانی، توده ضرباندار یا خونریزی فعال از محل ورود کتتر آنژیوگرافی (کشاله ران یا مچ دست)
اقدام آنی:
- فوراً با شماره ۱۱۵ تماس بگیرید!
- در وضعیت نیمهنشسته استراحت کنید و درب منزل را برای ورود تکنسینهای اورژانس باز بگذارید.
- در صورت داشتن خونریزی از محل آنژیو، با مشت محکم روی محل را فشار دهید.
مراقبتهای اختصاصی محل آنژیوگرافی (شریان فمورال و رادیال)
دسترسی از طریق مچ دست (شریان رادیال)
- تا ۴۸ ساعت از بلند کردن اجسام سنگینتر از ۲ کیلوگرم با دست مربوطه خودداری کنید.
- پانسمان محل را ۲۴ ساعت بعد باز کرده و با آب و صابون ملایم شسته و خشک کنید.
- در صورت درد یا تورم مختصر، دست را بالاتر از سطح قلب قرار دهید.
دسترسی از طریق کشاله ران (شریان فمورال)
- تا ۵ تا ۷ روز از زور زدن، بلند کردن اجسام سنگین (بیش از ۵ کیلوگرم) و بالارفتن تند از پلهها خودداری کنید.
- هنگام سرفه یا عطسه با دست روی پانسمان کشاله ران فشار ملایم وارد کنید.
- از نشستن طولانی روی توالت سنتی پرهیز شود (استفاده از توالت فرنگی الزامی است).
منابع و گایدلاینهای مرجع بالینی (References)
- AHA/ACC 2023 American Heart Association / American College of Cardiology: Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes and Cardiac Rehabilitation.
- ESC Guidelines 2023/2024 European Society of Cardiology (ESC): Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice & Exercise Rehabilitation after ACS.
- DASH & MedDiet AHA Dietary Recommendations: Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) and Mediterranean Diet Patterns in Secondary CAD Prevention.
- کتاب مرجع پرستاری پرستاری داخلی-جراحی برونر و سودارث (۲۰۲۲): بخش قلب و عروق — مراقبتهای ویژه CCU، رژیم درمانی و بازتوانی بیماران مبتلا به سندرم حاد کرونری.
