راهنمای جامع سندرم کرونری حاد (ACS)
مفاهیم پاتوفیزیولوژی، تریاژ، مراقبت‌های دارویی، تغذیه قلبی، بازتوانی و فعالیت بدنی در منزل
سندرم کرونری حاد (ACS) چیست؟
سندرم کرونری حاد (Acute Coronary Syndrome) یک چتر بالینی برای طیفی از شرایط اورژانسی است که در اثر کاهش ناگهانی جریان خون سرخرگ‌های کرونری به سمت عضله قلب (ایسکمی میوکارد) ناشی از پارگی یا فرسایش پلاک آترواسکلروتیک و تشکیل ترومبوز (لخته) رخ می‌دهد.
۱. سکته قلبی STEMI
انسداد ۱۰۰٪ و کامل سرخرگ کرونر. همراه با بالا رفتن قطعه ST در نوار قلب (ECG) و افزایش تروپونین. نیاز به بازگشایی فوری شریان (آنژیوپلاستی اورژانسی / Primary PCI زیر ۹۰ دقیقه).
۲. سکته قلبی NSTEMI
انسداد شدید اما ناکامل سرخرگ کرونر. بدون بالا رفتن قطعه ST در نوار قلب، اما تروپونین خون مثبت و افزایش‌یافته است که نشان‌دهنده آسیب سلول‌های میوکارد می‌باشد.
۳. آنژین ناپایدار (UA)
ایسکمی شدید در استراحت یا فعالیت سبک با شدت فزاینده، بدون بالا رفتن ST و با آنزیم تروپونین منفی (نکروز رخ نداده اما هشدار انفارکتوس است).
علائم بالینی و تظاهرات غیرمعمول (Atypical)
درک به‌موقع علائم بالینی («زمان مساوی با عضله قلب است - Time is Muscle») نقشی حیاتی در نجات بیمار دارد:
تظاهرات کلاسیک (شایع در مردان)
- درد شدید، احساس سنگینی و فشار خردکننده پشت جناغ سینه (علامت لوین / Levine's sign).
- انتشار درد به شانه و دست چپ، فک پایین، دندان‌ها، گردن یا پشت کتف.
- همراه با تعریق سرد شدید، تنگی‌نفس ناگهانی، رنگ‌پریدگی و اضطراب شدید.
تظاهرات غیرکلاسیک (زنان، دیابتی‌ها و سالمندان)
- سکته خاموش در بیماران دیابتی: به دلیل نوروپاتی اتونوم حسی، ممکن است بدون هیچ دردی باشد!
- احساس سوزش سر دل یا سوءهاضمه و درد اپی‌گاستر همراه با تهوع و استفراغ.
- خستگی مفرط بدون توجیه، سرگیجه، سنکوپ (غش) یا تنگی‌نفس فعالیتی جدید.
پروتکل مدیریت اورژانسی درد سینه و مصرف پرل/قرص TNG
گام‌های سه‌گانه طلایی هنگام شروع درد سینه:
منع مصرف مطلق نیتروگلیسیرین (TNG):
در صورت مصرف داروهای درمان اختلال نعوظ (نظیر سیلدنافیل / ویاگرا، تادالافیل / سیالیس) در ۲۴ تا ۴۸ ساعت گذشته، یا فشار خون سیستولی زیر ۹۰ میلی‌متر جیوه، مصرف TNG به دلیل خطر شوک و افت فشار کشنده اکیداً ممنوع است!
تغذیه و رژیم غذایی محافظت‌کننده قلب در منزل (DASH & Mediterranean)
گزینه‌های بسیار توصیه‌شده (محافظت عروقی)
- چربی‌های غیراشباع و امگا-۳: روغن زیتون فرابکر، روغن کانولا، گردو و حداقل ۲ وعده ماهی چرب در هفته (قزل‌آلا، سالمون).
- فیبرهای محلول: جو دوسر، سبوس گندم، عدس، لوبیا و سبزیجات برگ‌سبز تیره.
- میوه‌ها و غلات کامل: انواع توت، انار، سیب، مرکبات و نان‌های سبوس‌دار.
- روش پخت سالم: آب‌پز، بخارپز یا تنوری و پرهیز کامل از سرخ کردن در روغن داغ.
پرهیزهای اکید غذایی
- محدودیت شدید سدیم (نمک): حذف نمکدان، پرهیز از خیارشور، سوسیس، کالباس، چیپس و غذاهای کنسروی (کمتر از ۲ گرم سدیم روزانه).
- چربی‌های اشباع و ترانس: حذف روغن جامد، کره، سرشیر، خامه، دنبه و کله‌پاچه.
- قندهای ساده: پرهیز از نوشابه، آبمیوه صنعتی، شیرینی‌های خامه‌ای و قند و شکر.
- تقسیم وعده‌ها: پرهیز از پرخوری و جایگزینی با وعده‌های سبک و مکرر.
پروتکل گام‌به‌گام فعالیت بدنی و بازتوانی قلبی در منزل
شروع فعالیت فیزیکی پس از ترخیص باید تدریجی، ایمن و متناسب با عملکرد بطن چپ (EF) باشد. ورزش هوازی سبک (پیاده‌روی روی سطح مسطح) مناسب‌ترین گزینه است:
فعالیت بسیار سبک منزل
پیاده‌روی ۵ تا ۱۰ دقیقه‌ای در داخل خانه، ۲ تا ۳ بار در روز؛ انجام کارهای شخصی بسیار سبک بدون فشار.
پیاده‌روی در فضای آزاد
پیاده‌روی مسطح در هوای معتدل به مدت ۱۵ تا ۲۰ دقیقه در روز با توانایی تکلم آسان حین راه رفتن.
تثبیت ورزش هوازی
رسیدن به ۳۰ دقیقه پیاده‌روی پیوسته ۵ روز در هفته (مجموعاً ۱۵۰ دقیقه) و ورود به بازتوانی تخصصی.
اصول طلایی ایمنی در ورزش و فعالیت روزمره:
- ممنوعیت ورزش‌های ایزومتریک و زور زدن: هل دادن ماشین، بلند کردن بار بالای ۵ کیلوگرم، شنای سوئدی و وزنه‌برداری ممنوع است.
- پرهیز از دمای خیلی سرد یا گرم: هوای خیلی سرد محرک اسپاسم عروق کرونر است.
- فاصله با غذا: حداقل تا ۹۰ دقیقه پس از صرف غذا فعالیت ورزشی انجام نشود.
- قانون توقف فوری: در صورت درد سینه، تنگی‌نفس، سرگیجه، تپش قلب شدید یا عرق سرد فوراً بنشینید.
پروتکل دارویی پس از ترخیص و استنت‌گذاری (DAPT و محافظت قلبی)
| دسته دارویی | نمونه داروها | نکات طلایی و مراقبت پرستاری |
|---|---|---|
| ضدپلاکت دوگانه (DAPT) | آسپرین (۸۰-۱۰۰ میلی‌گرم) + کلوپیدوگرل (پلاویکس) یا تیکاگرلور (بریلینتا) | حیاتی: قطع حتی یک دوز پلاویکس خطر بسته‌شدن ناگهانی استنت و ایست قلبی دارد. حداقل ۱۲ ماه مصرف بی‌وقفه الزامی است. خونریزی شدید بینی یا مدفوع قیری فوراً گزارش شود. |
| استاتین‌های دوز بالا | آتورواستاتین (۴۰ تا ۸۰ میلی‌گرم) یا رزوواستاتین (۲۰ تا ۴۰ میلی‌گرم) | هدف LDL زیر ۵۵ mg/dL و تثبیت پلاک‌ها است. مصرف شب‌ها توصیه می‌شود. دردهای عضلانی غیرعادی اطلاع داده شود. |
| بتابلوکرها | متوپرولول (متورال)، کارودیلول، بیزوپرولول | کاهش ضربان قلب و بار میوکارد. در ضربان کمتر از ۵۰ در دقیقه یا افت فشار شدید، دوز بعدی مصرف نشود و اطلاع داده شود. |
| مهارکننده‌های ACE / ARB | کاپتوپریل، انالاپریل، لوزارتان، والزارتان | پیشگیری از بازسازی نامناسب بطن (Remodeling) و نارسایی قلبی. کنترل دوره‌ای کراتینین و پتاسیم سرم الزامی است. |
چراغ راهنمای وضعیت بیمار پس از ترخیص (تریاژ خودمراقبتی)
علائم بیمار:
- عدم وجود درد، سنگینی یا تنگی‌نفس در استراحت و فعالیت سبک
- فشار خون کنترل‌شده (سیستول ۱۱۰ تا ۱۳۰ و دیاستول ۷۰ تا ۸۰)
- ضربان قلب منظم بین ۶۰ تا ۸۰ در دقیقه
- محل آنژیوگرافی فاقد تورم، درد و خونریزی
برنامه اقدام:
- مصرف دقیق داروها سر وقت
- رعایت رژیم غذایی کم‌نمک، کم‌چرب و پرفیبر
- پیاده‌روی روزانه طبق فازبندی توصیه‌شده
- پرهیز مطلق از مصرف دخانیات و قلیان
علائم هشدار:
- تپش قلب، سرگیجه وضعیتی، ضربان زیر ۵۰ یا بالای ۱۰۰
- تنگی‌نفس خفیف حین کارهای سبک یا نیاز به چند بالش زیر سر
- افزایش وزن ناگهانی بیش از ۱.۵ تا ۲ کیلوگرم در ۴۸ ساعت
- کبودی وسیع پوستی یا خونریزی مکرر لثه
اقدام لازم:
- تماس سریع با واحد پیگیری بیمارستان یا پزشک معالج
- ثبت و پایش فشار خون و ضربان قلب
- عدم تغییر خودسرانه دوز داروها قبل از مشورت
علائم بحرانی:
- درد، سوزش یا سنگینی سینه پایدار پس از استراحت و ۱ قرص TNG
- تنگی‌نفس حاد با تعریق سرد، خلط کف‌آلود یا احساس خفگی
- افت هوشیاری، سنکوپ (غش ناگهانی) یا گیجی شدید
- تورم ناگهانی، توده ضربان‌دار یا خونریزی فعال از محل آنژیوگرافی
اقدام فوری:
- تماس فوری با اورژانس پیش‌بیمارستانی ۱۱۵!
- قرارگیری در وضعیت نیمه‌نشسته و حفظ آرامش کامل
- فشار مستقیم با مشت روی محل آنژیو در صورت خونریزی فعال
مراقبت‌های اختصاصی محل آنژیوگرافی (شریان فمورال و رادیال)
دسترسی از طریق مچ دست (شریان رادیال)
- تا ۴۸ ساعت از بلند کردن اجسام بالای ۲ کیلوگرم خودداری کنید.
- پانسمان را ۲۴ ساعت بعد باز کرده و با آب و صابون ملایم بشویید و خشک کنید.
- در صورت درد یا تورم مختصر، دست را بالاتر از سطح قلب بگذارید.
دسترسی از کشاله ران (شریان فمورال)
- تا ۵ الی ۷ روز از زور زدن، بلند کردن اجسام بالای ۵ کیلوگرم و پله پرهیز کنید.
- هنگام سرفه یا عطسه، با دست روی پانسمان کشاله ران فشار ملایم دهید.
- استفاده از توالت فرنگی الزامی است و از توالت سنتی اجتناب شود.
منابع و گایدلاین‌های مرجع بالینی (References)
- AHA/ACC 2023 AHA/ACC: Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes and Cardiac Rehabilitation.
- ESC 2023/2024 European Society of Cardiology: Clinical Practice Guidelines on Acute Coronary Syndromes & Prevention.
- DASH & MedDiet AHA Recommendations: Dietary Approaches to Stop Hypertension and Mediterranean Diet in Secondary CAD Prevention.
- کتاب مرجع پرستاری پرستاری داخلی-جراحی برونر و سودارث (۲۰۲۲): بخش مراقبت‌های ویژه CCU و بازتوانی بیماران مبتلا به ACS.
