راهنمای تریاژ پرستاری در بیماران سوختگی

راهنمای تریاژ پرستاری در بیماران سوختگی

انتشار محتوا: ۹ شهریور ۱۴۰۵ ساعت ۰۸:۱۷:۲۶ قبل از ظهر

پیوست ۱۶: سطح‌بندی افراد دچار سوختگی

راهنمای تریاژ بالینی، مراقبت از زخم، پیشگیری از عفونت و پیگیری پس از ترخیص بیماران سوختگی

ناحیه تریاژ علائم و شاخص‌های بالینی مداخلات پرستاری تناوب پیگیری
🟢 سبز / ایمن
  • ترمیم مطلوب و پیشرونده زخم سوختگی و بافت گرانولاسیون سالم
  • کنترل مناسب درد (نمره درد کمتر از ۲ بر اساس مقیاس VAS)
  • علائم حیاتی کاملاً پایدار در محدوده نرمال
  • عدم وجود شواهد عفونت موضعی (فاقد تب، قرمزی منتشر، گرما یا ترشح چرکی)
  • تبعیت کامل از برنامه تعویض پانسمان و مراقبت از پوست ترمیم‌شده
  • آموزش تکنیک‌های استریل مراقبت از زخم و پانسمان در منزل
  • آموزش رژیم غذایی پرکالری، پرپروتئین و مکمل‌های ویتامینی (روی، ویتامین C)
  • ارائه حمایت‌های روانی و آموزش مراقبت از اسکار و پیشگیری از کنتراکتور
پیگیری ماهانه
🟡 زرد / هشدار
  • تأخیر در فرآیند التیام زخم یا وجود اسلاف و بافت نکروتیک موضعی
  • درد متوسط و مداوم کنترل‌نشده (نمره ۲ تا ۶ بر اساس مقیاس VAS)
  • افزایش مارکرهای التهابی (CRP و ESR بالاتر از حد پایه طبیعی)
  • سوختگی درجه ۳ با وسعت کمتر از ۲٪ مساحت کل سطح بدن (TBSA)
  • علائم خفیف عفونت موضعی بدون درگیری سیستمیک (اریتم حاشیه‌ای خفیف یا بوی نامطبوع)
  • آموزش مجدد نحوه دبریدمان ملایم و تعویض استاندارد پانسمان‌های تخصصی
  • تماس با جراح / پزشک معالج، گزارش وضعیت زخم و دریافت دستور دارویی/آنتی‌بیوتیک
  • تدوین و پایش برنامه مراقبت خانگی و توصیه به انجام فیزیوتراپی اندام‌ها
  • پایش مستمر تغییرات بافت زخم و پیگیری ظرف ۳ تا ۷ روز آینده
پیگیری هفتگی
🔴 قرمز / اورژانس
  • شواهد سپسیس یا شوک سپتیک (تب بالای ۳۸.۵ یا هیپوترمی، تاکی‌پنه، افت فشار خون، تاکی‌کاردی، افت هوشیاری)
  • درد بسیار شدید و غیرقابل تحمل (نمره بیش از ۶ بر اساس مقیاس VAS)
  • عفونت پیشرونده، ترشحات چرکی فراوان، سلولیت پیشرونده یا بوی تعفن شدید
  • سوختگی درجه ۳ وسیع نیازمند مداخله جراحی اورژانس / گرافتیگ مجدد
  • بروز زخم فشاری عمیق، ایسکمی اندام یا از دست رفتن خون‌رسانی دیستال
  • تماس بی‌درنگ با اورژانس پیش‌بیمارستانی (۱۱۵) جهت اعزام فوری
  • اطلاع‌رسانی سریع به جراح سوختگی آنکال و سرپرستار بخش سوختگی
  • هدایت سریع بیمار به بخش اورژانس سوختگی مرکز درمانی مجهز
  • ثبت کلیه اقدامات در سامانه پیگیری و پیگیری فرآیند بستری فوری
روزانه تا بستری