پرسشنامه نارسایی قلب

الف) اطلاعات هویتی و فردی بیمار

نام و نام خانوادگی:

نام پدر:

کد ملی:

سن (سال):

تاریخ ترخیص:

فرد پاسخگو:

نام مراقب (در صورت پاسخگویی):

وضعیت تأهل:

شغل:

تحصیلات:

نوع بیمه:

تلفن همراه بیمار:

تلفن مراقب:

محل سکونت فعلی:

منزل شخصی آسایشگاه سالمندان منزل فرزندان سایر

ب) اطلاعات پرونده و بالینی

تشخیص بیماری:

تاریخ بستری:

طول مدت بستری (روز):

بخش بستری:

سابقه حساسیت (دارویی / غذایی):

عوامل محیطی مؤثر بر بیماری:

هـ) علایم و نشانه‌های بیمار در زمان پیگیری

و) دوره و تواتر پیگیری تلفنی

طی ۳ روز اول بعد از ترخیص هر هفته یک‌بار هر دو هفته یک‌بار ماهی یک‌بار

ز) بررسی وضعیت عمومی و خودمراقبتی (۲۱ گویه)

#	گویه ارزیابی	وضعیت	اقدام لازم در صورت پاسخ منفی / توضیحات
۱	نام بردن علایم بیماری (حداقل ۳ علامت)	بله خیر	آموزش مجدد علایم بیماری
۲	نام بردن داروهای مورد استفاده	بله خیر	آموزش اسامی، دوز و اثرات داروها
۳	نام بردن علایم خطر (حداقل ۳ مورد)	بله خیر	آموزش علایم هشدار قلبی فوری
۴	بیان زمان و میزان صحیح مصرف داروها	بله خیر	تأکید بر نظم دارویی و پیشنهاد جعبه دارو
۵	آشنایی با رژیم غذایی مناسب نارسایی قلب (کم‌نمک)	بله خیر	مشاوره تغذیه / محدودیت جدی سدیم
۶	دانستن برنامه ورزش و فعالیت فیزیکی مناسب	بله خیر	آموزش پیاده‌روی ملایم بر اساس تحمل
۷	روش‌های پیشگیری و مدیریت درد قلبی	بله خیر	آموزش مصرف قرص زیرزبانی و استراحت
۸	مدیریت علایم حاد و تنگی نفس	بله خیر	آموزش پوزیشن نیمه نشسته (فاولر)
۹	اقدام هنگام ورم پا یا تنگی نفس شبانه ناگهانی	بله خیر	توصیه به تماس فوری با پزشک معالج
۱۰	نحوه توزین روزانه ناشتا و ثبت در جدول وزن	بله خیر	آموزش وزن‌کشی هر روز صبح با مثانه خالی
۱۱	رعایت سقف مایعات مصرفی روزانه (< ۲ لیتر)	بله خیر	آموزش سنجش و محدودیت دقیق مایعات
۱۲	نحوه استفاده صحیح و ایمن از اکسیژن در منزل	بله خیر	آموزش فلومتر و نکات ایمنی کپسول/دستگاه
۱۳	اطلاع دقیق از زمان ویزیت بعدی پزشک	بله خیر	ثبت و یادآوری تاریخ مراجعه بعدی
۱۴	بیان ۵ اقدام اضطراری هنگام وقوع علامت خطر	بله خیر	آموزش تماس اورژانسی با ۱۱۵ و استراحت
۱۵	احساس بهبود عمومی نسبت به ترخیص	بله خیر	بررسی دقیق سیر بهبودی علائم
۱۶	مراجعه به اورژانس از زمان ترخیص	بله خیر	توضیح علت مراجعه:
۱۷	بروز عارضه یا مشکل بالینی جدید	بله خیر	شرح مشکل:
۱۸	اقدام درمانی برای مشکل جدید	بله خیر	شرح اقدام صورت گرفته:
۱۹	بستری مجدد در بیمارستان پس از ترخیص	بله خیر	علت بستری مجدد:
۲۰	رضایت بیمار/مراقب به تداوم پیگیری تلفنی	بله خیر	علت در صورت عدم تمایل
۲۱	اجرای توصیه‌های مشاوره‌های تلفنی قبلی	بله خیر	ارزیابی پایبندی بیمار به درمان

جدول لاگ تماس‌های پیگیری تلفنی (۸ نوبت)

نوبت	تاریخ تماس	نتیجه تماس	علت عدم پاسخ (در صورت ناموفق)	شروع	پایان	نام پرستار
۱		موفق ناموفق
۲		موفق ناموفق
۳		موفق ناموفق
۴		موفق ناموفق
۵		موفق ناموفق
۶		موفق ناموفق
۷		موفق ناموفق
۸		موفق ناموفق

ح) ارزیابی و توصیه‌های تکمیلی پرستار

نیاز به آموزش مجدد در حیطه‌های:

دارودرمانی رژیم کم‌نمک و مایعات فعالیت فیزیکی علایم هشدار و خطر

توضیحات و دستورات آموزشی پرستار:

راهنمای سریع پرستار پیگیری:

تماس اول الزاماً در ۳ روز ابتدایی پس از ترخیص جهت بررسی پایبندی دارویی صورت گیرد.
در صورت مشاهده افزایش بیش از ۲ کیلوگرم وزن در طی ۲ الی ۳ روز یا تنگی نفس استراحتی شدید، ارجاع اورژانسی انجام شود.

پرسشنامه نارسایی قلب

پرسشنامه پیگیری تلفنی بیمار مبتلا به نارسایی احتقانی قلبی (CHF)