پرسشنامه سکته قلبی

الف) اطلاعات بیمار

نام و نام خانوادگی:

نام پدر:

سن (سال):

کد ملی:

تاریخ ترخیص:

تلفن همراه بیمار:

تلفن همراه مراقب:

فرد مصاحبه‌شونده:

بیمار همراه / مراقب

نام مراقب (در صورت مصاحبه):

وضعیت تأهل:

شغل:

تحصیلات:

نوع بیمه:

محل سکونت:

منزل شخصی مراکز نگهداری منزل فرزندان سایر

ب) اطلاعات بالینی

تشخیص نهایی بیماری:

بخش بستری:

تاریخ بستری:

تعداد روزهای بستری:

سابقه استعمال دخانیات:

بله (سیگار / قلیان) خیر / ترک کرده

سابقه حساسیت:

دارویی مواد غذایی عوامل محیطی

ج) بررسی وضعیت جسمی

اختلال حرکتی:

ندارد واکر عصا ویلچر

درد و نمره درد (۰ تا ۱۰):

زخم بستر:

سایر بیماری‌های مزمن و آخرین مقادیر:

فشارخون بالا دیابت کلیوی ریوی

آخرین فشارخون اندازه‌گیری‌شده:

آخرین قند خون (BS):

د) وضعیت روانی

اختلال روانی (اضطراب / افسردگی):

اختلال حافظه:

اختلال خواب:

نام داروهای روانپزشکی / خواب‌آور مصرفی:

هـ) علایم و نشانه‌ها در زمان تکمیل پرسشنامه

نشانه‌هایی که بیمار در حال حاضر تجربه می‌کند را علامت بزنید:

و) تواتر پیگیری

ز) ارزیابی وضعیت عمومی و خودمراقبتی بیمار مبتلا به MI

(در هر نوبت پیگیری تلفنی گویه‌های زیر ارزیابی و تکمیل شود)

#	گویه ارزیابی	نتیجه
۱	نام بردن علایم بیماری (حداقل ۳ علامت)	بله خیر
۲	نام بردن نام داروها	بله خیر
۳	نام بردن علایم هشداردهنده و خطر (حداقل ۳ علامت)	بله خیر
۴	بیان زمان و میزان صحیح مصرف داروها (در صورت خیر ← استفاده از جعبه تقسیم قرص)	بله خیر
۵	رعایت رژیم غذایی مناسب (کم‌نمک، کم‌چربی و پرفیبر)	بله خیر
۶	انجام ورزش و فعالیت فیزیکی مجاز و منظم	بله خیر
۷	توانایی مدیریت و تسکین درد	بله خیر
۸	توانایی مدیریت علایم و نشانه‌های بند «هـ»	بله خیر
۹	اختصاصی MI آگاهی از نحوه صحیح مصرف پرل TNG (نیتروگلیسیرین زیرزبانی) و شرایط نگهداری آن	بله خیر
۱۰	اختصاصی MI اندازه‌گیری منظم فشارخون و نبض در منزل (طی هفته گذشته افت فشارخون یا برادی‌کاردی داشته؟)	بله خیر
۱۱	اختصاصی MI تلقی هرگونه درد (اپی‌گاستر، هیپوگاستر، پشت و بازوها، از فک تا ناف) به‌عنوان درد قلبی و مراجعه در صورت عدم تسکین	بله خیر
۱۲	آگاهی از زمان ویزیت بعدی پزشک معالج	بله خیر
۱۳	بیان اقدامات لازم در مواجهه با علایم هشدار و خطر (حداقل ۵ اقدام)	بله خیر
۱۴	بهبود علایم نسبت به زمان ترخیص (حداقل ۳ علامت)	بله خیر
۱۵	مراجعه به اورژانس بعد از ترخیص (در صورت بله: تعداد و علت)	بله خیر
۱۶	بروز مشکل یا علامت جدید بعد از ترخیص	بله خیر
۱۷	انجام اقدام خاص برای حل مشکل جدید	بله خیر
۱۸	بستری مجدد در بیمارستان پس از ترخیص	بله خیر
۱۹	رضایت بیمار / همراه از ادامه پیگیری‌های تلفنی	بله خیر
۲۰	اجرای دستورات و توصیه‌های ارائه‌شده در مشاوره‌های قبلی	بله خیر

ح) ارزیابی و نیازهای آموزشی

نیاز به آموزش مجدد در حیطه:

داروها (نحوه مصرف / TNG) فعالیت فیزیکی و بازتوانی علایم هشداردهنده و درد قلبی خودمراقبتی و رژیم غذایی

توضیحات تکمیلی پرستار پیگیری‌کننده:

📌 نکات بالینی پیگیری سکته قلبی: داروهای بیمار (شامل داروهای تجویزی، خودسرانه، ویتامین‌ها و سنتی) بررسی شود. شروع پیگیری ترجیحاً طی ۳ روز اول ترخیص باشد. در صورت تکرار درد آنژینال، تعریق سرد، تنگی نفس شدید یا خونریزی غیرطبیعی، بیمار سریعاً به اورژانس ارجاع داده شود.

پرسشنامه سکته قلبی

پیوست ۹: فرم پیگیری تلفنی بیمار مبتلا به سکته قلبی (MI)