پرسشنامه سکته قلبی

الف) اطلاعات بیمار

نام و نام خانوادگی:

نام پدر:

سن (سال):

کد ملی:

شماره پرونده بستری:

تاریخ ترخیص:

تلفن همراه بیمار:

تلفن همراه مراقب / ثابت:

فرد مصاحبه‌شونده:

بیمار همراه / مراقب

نام مراقب (در صورت مصاحبه):

وضعیت تأهل:

شغل:

سطح تحصیلات:

نوع بیمه پایه و تکمیلی:

محل سکونت:

منزل شخصی مراکز نگهداری / خانه سالمندان منزل فرزندان / اقوام سایر

ب) اطلاعات بالینی

تشخیص نهایی بستری:

بخش بستری:

تاریخ بستری:

مدت بستری (روز):

سابقه مصرف دخانیات / مواد:

بله (سیگار / قلیان / توتون) ترک کرده (سابقه قبلی) خیر (هرگز)

سابقه حساسیت و آلرژی:

دارویی مواد غذایی عوامل محیطی

ج) بررسی وضعیت جسمی و بیماری‌های همراه

د) وضعیت روانی

اختلال خلقی (اضطراب / افسردگی):

اختلال حافظه و شناخت:

اختلال خواب:

نام داروهای روانپزشکی / آرام‌بخش مصرفی:

هـ) علایم و نشانه‌ها در زمان تکمیل پرسشنامه

علایمی که بیمار در حال حاضر یا روزهای اخیر تجربه نموده است را مشخص نمایید:

و) تواتر پیگیری برنامه‌ریزی‌شده

۳ روز اول پس از ترخیص (پیگیری اولیه) هفتگی هر دو هفته یک‌بار ماهیانه بر اساس نیاز بالینی / دستور پزشک معالج

ز) ارزیابی وضعیت عمومی و خودمراقبتی بیمار مبتلا به سکته قلبی (MI)

(در تمام جلسات تماس تلفنی پیگیری، گویه‌های زیر به دقت پرسش و ارزیابی گردد)

ردیف	گویه ارزیابی بالینی و رفتاری	نتیجه ارزیابی
۱	نام بردن علایم بیماری سکته قلبی (توسط بیمار یا مراقب حداقل ۳ علامت)	بله خیر
۲	نام بردن اسامی داروهای مصرفی ترخیص (یا نشان دادن به مراقب)	بله خیر
۳	نام بردن علایم هشداردهنده و اورژانسی خطر (حداقل ۳ علامت خطر)	بله خیر
۴	بیان زمان دقیق و دوز صحیح مصرف داروها (در صورت عدم آگاهی ← توصیه به استفاده از جعبه تقسیم دارو)	بله خیر
۵	رعایت رژیم غذایی قلبی مناسب (کم‌نمک، کم‌چربی، بدون چربی ترانس و مصرف فیبر کافی)	بله خیر
۶	انجام پیاده‌روی منظم و فعالیت فیزیکی مطابق سطح توان و برنامه بازتوانی قلبی	بله خیر
۷	توانایی مدیریت و تسکین درد با اقدامات مجاز توصیه‌شده	بله خیر
۸	توانایی مدیریت علایم و نشانه‌های بالینی بند «هـ»	بله خیر
۹	اختصاصی MI آگاهی کامل از نحوه مصرف پرل نیتروگلیسیرین زیرزبانی (TNG) در زمان درد، وضعیت نشسته، فاصله ۵ دقیقه‌ای و شرایط نگهداری در شیشه تیره و دور از نور	بله خیر
۱۰	اختصاصی MI اندازه‌گیری و ثبت منظم روزانه نبض و فشارخون در منزل (آیا طی هفته اخیر افت فشار یا برادی‌کاردی زیر ۵۰ داشته است؟)	بله خیر
۱۱	اختصاصی MI تلقی هرگونه درد ناحیه اپی‌گاستر، پشت، شانه، بازوها و فک تا ناف به عنوان منشأ احتمالی قلبی و لزوم پیگیری فوری	بله خیر
۱۲	آگاهی از زمان و تاریخ نوبت ویزیت بعدی پزشک معالج متخصص قلب	بله خیر
۱۳	بیان اقدامات لازم و شماره‌گیری فوری ۱۱۵ در مواجهه با علایم خطر (حداقل ۵ اقدام صحیح)	بله خیر
۱۴	بهبود و تخفیف علایم نسبت به زمان ترخیص (حداقل در ۳ علامت)	بله خیر
۱۵	مراجعه به اورژانس بیمارستان پس از ترخیص (در صورت بله: علت قید گردد)	بله خیر
۱۶	بروز مشکل، ناآرامی یا شکایت بالینی جدید پس از ترخیص	بله خیر
۱۷	انجام اقدام خودسرانه یا مصرف داروی اضافی بدون هماهنگی پزشک برای علامت جدید	بله خیر
۱۸	بستری مجدد در بیمارستان پس از ترخیص	بله خیر
۱۹	رضایت بیمار و مراقب از روند و ادامه پیگیری‌های تلفنی پرستار آموزش سلامت	بله خیر
۲۰	اجرا و پایبندی به آموزش‌ها و توصیه‌های ارائه‌شده در تماس‌های قبلی	بله خیر

جدول مستندسازی و پایش تماس‌های تلفنی پس از ترخیص (پروتکل کشوری)

نوبت پیگیری	تاریخ تماس	ساعت تماس	وضعیت تماس	خلاصه وضعیت بالینی بیمار، آموزش ارائه‌شده و اقدامات انجام‌شده	نام و امضای پیگیری‌کننده
اول (روز سوم)
دوم
سوم
چهارم
پنجم
ششم
هفتم
هشتم

ح) ارزیابی و نیازهای آموزشی بیمار / مراقب

شناسایی نیاز به آموزش مجدد در حیطه‌های:

نحوه مصرف داروها، دوز و پرل زیرزبانی (TNG) فعالیت فیزیکی،

پرسشنامه سکته قلبی

پیوست ۹: فرم اختصاصی پیگیری تلفنی بیمار مبتلا به سکته قلبی (MI)