جمهوری اسلامی ایران
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
معاونت پرستاری
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
معاونت پرستاری
فرم پیگیری پس از ترخیص بیمار دچار سوختگی
(پیوست شماره ۷)
تاریخ شروع پیگیری: .../.../۱۴۰
شماره پرونده: ....................
شماره پرونده: ....................
الف- اطلاعات بیمار
نام و نام خانوادگی:
نام پدر:
سن: سال
تاریخ ترخیص:
کد ملی:
فرد مصاحبهشونده: بیمار همراه / مراقب بیمار
نام همراه/مراقب:
شماره تماس بیمار:
شماره تماس همراه/مراقب بیمار:
وضعیت تأهل: مجرد متأهل سایر
شغل:
تحصیلات:
نوع بیمه:
محل سکونت بیمار: منزل شخصی مراکز نگهداری منزل فرزندان سایر (ذکر شود):
ب- اطلاعات بالینی
تشخیص بیماری:
تاریخ بستری:
بخش بستری:
تعداد روزهای بستری در بیمارستان: روز
درجه سوختگی:
درصد سوختگی: ٪
محل سوختگی:
عامل سوختگی:
حساسیت: دارد ندارد
← داروها (ذکر نام): مواد غذایی (ذکر نام): عوامل محیطی: سایر:
ج- بررسی وضعیت جسمی بیمار
اختلال حرکتی: دارد ندارد
وسیله کمکی: واکر عصا ویلچر هیچکدام
محدودیت حرکتی به دلیل پانسمان: دارد ندارد
درد: دارد ندارد
عدد خطکش درد (۰ تا ۱۰):
بیماریهای مزمن: دیابت (آخرین قند خون: ) فشارخون (آخرین فشارخون: ) کلیوی قلبی ریوی سایر
نوع اقدام بیمار برای بیماریهای مزمن: تحت نظر پزشک بدون دارو مصرف داروهای تجویزی پزشک طب مکمل و سنتی خوددرمانی بدون اقدام
زخم فشاری: دارد ندارد
درجهبندی زخم فشاری:
د- بررسی وضعیت روانی
اختلال روانی: دارد ندارد
نوع مشکل:
مصرف دارو: بلی خیر
نام دارو:
اختلال حافظه: دارد ندارد
مصرف دارو: بلی خیر
نام دارو:
اختلال خواب: دارد ندارد
مصرف دارو: بلی خیر
نام دارو:
هـ- علایم و نشانهها در زمان تکمیل پرسشنامه
تب لرز درد افزایش وزن کاهش وزن بیاشتهایی تهوع استفراغ تنگی نفس وجود صدای تنفسی غیرطبیعی بیخوابی تورم اندامها خارش پوست سایر:
عفونت زخم: (قرمزی جدید اطراف زخم یا قرمزی پیشرونده، تغییر رنگ زخم به سفید/زرد/سبز/سیاه، افزایش ترشحات، چرک، بوی بد ترشحات)
و- تواتر پیگیری
طی سه روز بعد از ترخیص هر هفته یکبار هر دو هفته یکبار ماهی یکبار سایر (ذکر شود):
ز- بررسی وضعیت عمومی و خودمراقبتی بیمار (این قسمت در هر بار پیگیری تلفنی پرسیده شود)
| ردیف | سوالات خودمراقبتی و آموزش بیمار | توضیحات و الزامات پاسخ | پیگیری ۱ | پیگیری ۲ | پیگیری ۳ | پیگیری ۴ |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ۱ | داروهای مورد استفاده خود را نام میبرد | (نام داروها را بگوید) | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
| ۲ | علایم خطر مرتبط با بیماری، درمانها یا داروها را نام میبرد | (حداقل ۳ علامت خطر) | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
| ۳ | زمان و میزان مصرف داروها را به درستی بیان میکند | خیر → توصیه به جعبه قرص | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
| ۴ | رژیم غذایی مناسب خود را میداند | خیر → اقدام برای مشاوره تغذیه؟ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
| ۵ | ورزش و فعالیت فیزیکی مناسب خود را میداند | خیر → چه اقدامی (مشاوره و...)؟ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
| ۶ | راهکارهای پیشگیری و مدیریت درد را میداند (در صورت وجود درد) | خیر → چه اقدامی؟ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
| ۷ | راهکارهای پیشگیری و مدیریت علائم مندرج در بخش «هـ» را میداند | خیر → چه اقدامی؟ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
| ۸ | اقدامات لازم در صورت بروز علائم خطر در سوختگی را بیان میکند | (حداقل ۵ مورد) | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
| ۹ | شرایط زخم سوختگی را توضیح میدهد (ترشح / بو / رنگ بستر زخم) | غیرطبیعی → اقدام لازم؟ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
| ۱۰ | زمان و نحوه تعویض پانسمان و مراقبت از زخم سوختگی را میداند | پروتکل پانسمان | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
| ۱۱ | آگاهی از پمادها و محصولات بعد از ترمیم جهت کاهش اسکار (جای زخم) و مصرف آن | محصولات ضد اسکار | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
| ۱۲ | آگاهی از لباسهای سوختگی (لباسهای فشارنده کشی) و زمان/نحوه استفاده | لباس فشارنده (گارمنت) | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
| ۱۳ | روشهای کاهش خارش پوست را میداند | کنترل خارش پوست | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
| ۱۴ | نحوه انجام فیزیوتراپی در منزل یا مرکز درمانی را میداند | تمرینات توانبخشی | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
| ۱۵ | شناخت نهادهای حمایتی مشاورهای (مراکز درمانی، کلینیک زخم، انجمن بیماران سوختگی، NGOهای مرتبط) و مراجعه | ارجاع به مراکز حمایتی | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
| ۱۶ | زمان مراجعه بعدی/ویزیت دورهای به درمانگاه/مطب پزشک مربوطه را میداند | خیر → اقدام جهت یادآوری؟ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
| ۱۷ | بیمار در مقایسه با زمان ترخیص بهتر شده است | (حداقل ۳ علامت بهبودی) | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
| ۱۸ | از زمان ترخیص به اورژانس مراجعه کرده است | تعداد و علت ذکر شود | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
| ۱۹ | از زمان ترخیص مشکل جدیدی پیش آمده است | ذکر مشکل جدید | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
| ۲۰ | در مورد مشکل جدید اقدامی انجام داده است | چه اقدامی؟ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
| ۲۱ | از زمان ترخیص در رابطه با مشکل فعلی در بیمارستان بستری شده است | بستری مجدد | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
| ۲۲ | بیمار/مراقب علاقه/رضایت دارد که پیگیری تلفنی ادامه داشته باشد | خیر → دلایل ذکر شود | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
| ۲۳ | بیمار دستورات/پیشنهادهای قبلی مشاوره تلفنی را اجرا کرده است | اجرای توصیهها | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ | ☐ب ☐خ |
ح- ارزیابی
نیاز به آموزش مجدد در حیطه: دارو فعالیت علایم هشداردهنده خودمراقبتی
نکات مورد توجه:
۱- قبل از تکمیل پرسشنامه از بیمار یا همراه وی خواسته شود تمام داروهای مصرفی (شامل داروهای تجویزشده، خودسرانه، ویتامینها، مکملها و گیاهی) را در دسترس خود قرار دهد.
۲- در هر مورد که بیمار آگاهی و اطلاعات لازم را نداشت، آموزشهای لازم به زبانی بسیار ساده، روان و راحت به بیمار ارائه و سپس بازخوردگیری انجام شود.
۳- در حین مکالمه بیمار/مراقب تشویق شود تا هر سوال یا ابهامی دارد بپرسد و اطمینان داده شود که به طور کامل پاسخ داده خواهد شد.
۴- شماره تماسی به بیمار یا مراقب وی داده شود تا در صورت نیاز و وجود سوال بتواند تماس بگیرد.
۵- پیگیری تلفنی بایستی طی سه روز اول پس از ترخیص آغاز شده و بر اساس تواتر مشخصشده ادامه یابد.
۶- در صورت بروز هرگونه علائم غیرقابل مدیریت با روشهای توصیهشده (مانند علائم قلبیتنفسی، اختلال سطح هوشیاری، اختلالات حسی و حرکتی، تب، درد، خارش و نظایر آن) بیمار به نزدیکترین مرکز درمانی راهنمایی شود.
۱- قبل از تکمیل پرسشنامه از بیمار یا همراه وی خواسته شود تمام داروهای مصرفی (شامل داروهای تجویزشده، خودسرانه، ویتامینها، مکملها و گیاهی) را در دسترس خود قرار دهد.
۲- در هر مورد که بیمار آگاهی و اطلاعات لازم را نداشت، آموزشهای لازم به زبانی بسیار ساده، روان و راحت به بیمار ارائه و سپس بازخوردگیری انجام شود.
۳- در حین مکالمه بیمار/مراقب تشویق شود تا هر سوال یا ابهامی دارد بپرسد و اطمینان داده شود که به طور کامل پاسخ داده خواهد شد.
۴- شماره تماسی به بیمار یا مراقب وی داده شود تا در صورت نیاز و وجود سوال بتواند تماس بگیرد.
۵- پیگیری تلفنی بایستی طی سه روز اول پس از ترخیص آغاز شده و بر اساس تواتر مشخصشده ادامه یابد.
۶- در صورت بروز هرگونه علائم غیرقابل مدیریت با روشهای توصیهشده (مانند علائم قلبیتنفسی، اختلال سطح هوشیاری، اختلالات حسی و حرکتی، تب، درد، خارش و نظایر آن) بیمار به نزدیکترین مرکز درمانی راهنمایی شود.
جدول ثبت پیگیری تلفنی
| ردیف | تاریخ تماس | نتیجه تماس | علت عدم پاسخ | ساعت شروع | ساعت پایان | نام پرستار پیگیری | توضیحات |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ۱ | ☐ موفق ☐ ناموفق | ||||||
| ۲ | ☐ موفق ☐ ناموفق | ||||||
| ۳ | ☐ موفق ☐ ناموفق | ||||||
| ۴ | ☐ موفق ☐ ناموفق | ||||||
| ۵ | ☐ موفق ☐ ناموفق | ||||||
| ۶ | ☐ موفق ☐ ناموفق | ||||||
| ۷ | ☐ موفق ☐ ناموفق | ||||||
| ۸ | ☐ موفق ☐ ناموفق |
