🥗 دامنه ۲: تغذیه
Domain 2 — Nutrition — NANDA-I 2024–2026
🍽️
کمبود تغذیه: کمتر از نیازهای بدن
کد: 00002
Imbalanced Nutrition: Less Than Body Requirements
📘 تعریف
دریافت ناکافی مواد مغذی برای تأمین نیازهای متابولیک بدن فرد، که به تحلیل بافتی یا اختلال در عملکردهای زیستی منجر میشود.
🔗 عوامل مرتبط
- ناتوانی در بلع یا جویدن، اختلالات گوارشی و سوءجذب.
- بیاشتهایی مزمن ناشی از بیماری، درد، تهوع، یا عوارض دارویی.
- نیازهای متابولیک فوقالعاده بالا (سوختگی، سپسیس، بدخیمیها، پرکاری تیروئید).
- موانع اقتصادی یا روانشناختی (افسردگی، تنهایی، عدم دسترسی به غذای مغذی).
🔍 ویژگیهای تعریفشده (AEB)
- کاهش وزن ناخواسته بیش از ۵٪ در یک ماه یا ۱۰٪ در شش ماه گذشته.
- شاخص توده بدنی (BMI) کمتر از ۱۸.۵ کیلوگرم بر متر مربع.
- کاهش سطح آلبومین سرم، پرهآلبومین، ترانسفرین یا هموگلوبین.
- ضعف عضلانی، تحلیل عضلات تمپورال، خشکی پوست و ریزش مو.
📝 نمونه نگارش تشخیص پرستاری بر اساس ناندا
«کمبود تغذیه کمتر از نیازهای بدن؛ در ارتباط با: بیاشتهایی مزمن ناشی از درد اپیگاستر و تهوع پس از شیمیدرمانی؛ که مشخص میشود با: افت ناخواسته ۷ کیلوگرم از وزن بدن در طی یک ماه گذشته (کاهش بیش از ۸٪)، شاخص توده بدنی (BMI) معادل ۱۷.۲، آلبومین سرم ۲.۸ g/dL و ضعف بارز عضلانی.»
🛠️ مداخلات پرستاری
- توزین روزانه در شرایط استاندارد (ناشتا، با لباس ثابت) و ثبت دقیق کالری دریافتی.
- تنظیم وعدههای غذایی کوچک، مکرر، پرکالری و پرپروتئین متناسب با علایق بیمار.
- انجام بهداشت دهان و دندان پیش از صرف غذا جهت بهبود حس چشایی و اشتها.
- همکاری با متخصص تغذیه برای تجویز مکملهای تغذیهای خوراکی (ONS) یا تغذیه رودهای/وریدی.
👨🏫 آموزش به بیمار
- به جای ۲ تا ۳ وعده سنگین، غذا را در ۶ وعده کمحجم و غنی از پروتئین میل کنید.
- از منابع پرکالری مفید مانند مغزها، روغن زیتون، تخممرغ و لبنیات پرچرب در غذاها استفاده کنید.
- وزن خود را هفتگی در شرایط یکسان اندازه بگیرید و در صورت افت مداوم به تیم درمان اطلاع دهید.
⚠️
خطر کمبود تغذیه
کد: 00003
Risk for Imbalanced Nutrition: Less Than Body Requirements
📘 تعریف
آسیبپذیری در برابر دریافت ناکافی مواد مغذی برای تأمین نیازهای متابولیک که سلامتی فرد را به خطر میاندازد.
🔗 عوامل مرتبط / عوامل خطر
- ناشتایی طولانیمدت به دلیل اقدامات تشخیصی-درمانی یا جراحیهای پیشرو.
- آغاز رژیم شیمیدرمانی، رادیوتراپی سر و گردن، یا مصرف داروهای سرکوبکننده اشتها.
- شروع بیماریهای کاتابولیک حاد یا مزمن، ترومای شدید و زخم بستر عمیق.
- مشکلات دندانی نوظهور، دردهای مزمن کنترلنشده، یا از دست دادن استقلال در خرید و پخت غذا.
🔍 ویژگیهای تعریفشده (AEB / جمعیتهای در معرض خطر)
- کاهش تدریجی اشتها یا احساس سیری زودرس در روزهای اخیر.
- سالمندان تنها، بیماران بستری نیازمند سرمتراپی طولانی یا محدودیتهای غذایی سختگیرانه.
- حالت تهوع متناوب، تغییر در درک طعم غذاها (دیسژوزی)، یا دیسفاژی خفیف.
- غربالگری اولیه تغذیهای با ابزارهای NRS-2002 یا MUST نشاندهنده ریسک متوسط تا بالا.
📝 نمونه نگارش تشخیص پرستاری بر اساس ناندا
«خطر کمبود تغذیه کمتر از نیازهای بدن؛ در ارتباط با: ناشتاییهای مکرر در بیمارستان جهت تصویربرداریهای متوالی، شروع پرتودرمانی ناحیه فک و گردن همراه با موکوزیت دهانی و نمره غربالگری تغذیه (MUST) برابر با ۳.»
🛠️ مداخلات پرستاری
- غربالگری زودهنگام وضعیت تغذیه با ابزارهای استاندارد (مانند MUST یا MNA) در بدو پذیرش.
- پایش دقیق ورودی و خروجی مایعات (I&O) و الگوی مصرف غذای روزانه در پرونده.
- مدیریت پیشگیرانه تهوع و درد حداقل ۳۰ دقیقه پیش از رسیدن وعدههای غذایی.
- محیط آرام، دلپذیر و عاری از بوهای ناخوشایند بیمارستانی در زمان سرو غذا فراهم کنید.
👨🏫 آموزش به بیمار
- حتی در زمان بیمیلی، میانوعدههای متراکم از انرژی و پروتئین مانند ماست چکیده یا فرنی میل کنید.
- از نوشیدن حجم زیاد مایعات همراه با غذا خودداری کنید تا معده زود پر نشود.
- در صورت بروز تهوع یا تغییر طعم دهان، راهکارهای پیشنهادی پرستار (مانند شستوشوی دهان با آب لیمو) را اجرا کنید.
🍼
تغذیه ناکافی نوزاد
کد: 00163
Ineffective Infant Feeding Pattern
📘 تعریف
اختلال در توانایی شیرخوار یا نوزاد برای مکیدن یا هماهنگسازی مؤثر فرآیند مکیدن، بلعیدن و تنفس حین تغذیه، که منجر به عدم کفایت تغذیهای میشود.
🔗 عوامل مرتبط
- نارسایی زودرس نوزاد (Prematurity) و نابالغی عصبی-عضلانی.
- ناهنجاریهای آناتومیک دهان و حلق (مانند شکاف کام یا لب، تنگی زبان/آنکیلوگلوسیا).
- مشکلات تنفسی، بیماریهای مادرزادی قلبی، یا خستگی مفرط در زمان تغذیه.
- تکنیک نامناسب مادر در وضعیتدهی (Latch-on نادرست) یا اضطراب بالای والدین.
🔍 ویژگیهای تعریفشده (AEB)
- ناتوانی در برقراری یا حفظ مکش پیوسته و مؤثر روی سینه یا سرپستانک.
- عدم هماهنگی بین مکیدن، بلعیدن و نفس کشیدن (سرفه، خفگی یا افت اکسیژن حین شیر خوردن).
- طولانی شدن زمان هر وعده شیردهی (بیش از ۳۰ تا ۴۰ دقیقه) همراه با خستگی نوزاد.
- عدم افزایش وزن مطلوب مطابق منحنی رشد (Failure to Thrive) یا کاهش تعداد پوشکهای خیس.
📝 نمونه نگارش تشخیص پرستاری بر اساس ناندا
«تغذیه ناکافی نوزاد؛ در ارتباط با: تولد زودرس (سن بارداری ۳۴ هفته) و نابالغی در هماهنگی عصبی-عضلانی مکیدن و بلع؛ که مشخص میشود با: طولانی شدن تغذیه به بیش از ۴۵ دقیقه در هر نوبت، حملات سرفه و خفگی متناوب حین مکیدن، خوابآلودگی سریع حین شیردهی و افت صدک وزن روی نمودار رشد.»
🛠️ مداخلات پرستاری
- ارزیابی رفلکسهای دهانی نوزاد (Rooting، Sucking، Swallowing) و وضعیت گرفتن سینه.
- آموزش پوزیشنهای بهینه شیردهی (مانند Football hold یا حالت نیمهنشسته) برای تسهیل بلع.
- استفاده از تجهیزات کمکی در صورت نیاز (سرپستانکهای ارگونومیک، قاشقک یا فنجان شیردهی).
- پایش دقیق وزن روزانه نوزاد، تعداد پوشکهای خیس (حداقل ۶ بار در روز) و کارکرد روده.
👨🏫 آموزش به بیمار (والدین)
- نشانههای اولیه گرسنگی نوزاد (حرکت دادن دست به سمت دهان، مکیدن لب) را پیش از گریه شدید بشناسید.
- در حین شیر خوردن به علائم خستگی یا دیسترس (نفسنفس زدن، تغییر رنگ پوست) دقت کرده و استراحت دهید.
- از چفت شدن کامل دهان نوزاد روی هاله پستان مطمئن شوید و در صورت درد با مشاور شیردهی مشورت کنید.
Impaired Swallowing
📘 تعریف
عملکرد غیرطبیعی مکانیسم بلع در انتقال مایعات یا جامدات از دهان به معده در فازهای دهانی، حلقی یا مروی.
🔗 عوامل مرتبط
- بیماریهای نورولوژیک (سکته مغزی CVA، پارکینسون، مالتیپل اسکلروزیس، ALS، دمانس).
- آسیبهای ساختاری ناشی از تروما، جراحی حلق/گردن، تومورهای سر و گردن یا استنوز مری.
- کاهش رفلکس گگ (Gag reflex)، ضعف عضلات صورت و زبان یا خشکی شدید دهان (زروستومی).
- تضعیف سطح هوشیاری، عوارض داروهای آرامبخش یا لولهگذاری تراشه در گذشته نزدیک.
🔍 ویژگیهای تعریفشده (AEB)
- سرفه، احساس خفگی یا صدای مرطوب و غرغرهای گلو (Wet voice) بلافاصله پس از بلع.
- تجمع یا پاک نشدن لقمه غذا در حفره دهان (Pocketing) به ویژه در سمت فلج.
- تلاش چندباره برای قورت دادن یک لقمه کوچک یا ناتوانی در کنترل بزاق دهان (Drooling).
- امتناع از خوردن غذا، طولانی شدن زمان صرف غذا یا بروز مکرر پنومونی آسپیراسیون.
📝 نمونه نگارش تشخیص پرستاری بر اساس ناندا
«اختلال بلع؛ در ارتباط با: ضعف عضلات حلقی و آسیب اعصاب کرانیال ناشی از سکته مغزی ایسکمیک نیمکره چپ (CVA)؛ که مشخص میشود با: سرفههای مکرر پس از نوشیدن مایعات رقیق، صدای قرقرهای (Wet voice) پس از بلع، و پاک نشدن لقمه غذا در سمت راست دهان (Pocketing).»
🛠️ مداخلات پرستاری
- قراردادن بیمار در وضعیت کاملاً نشسته (۹۰ درجه) با چانه متمایل به پایین (Chin-tuck) در حین و ۳۰ دقیقه پس از غذا.
- تغییر قوام مواد غذایی با غلیظکنندهها (Nectar/Honey thick) و پرهیز از مایعات رقیق بر اساس دستور گفتاردرمانگر.
- بررسی دقیق دهان پس از پایان غذا از نظر باقیماندن لقمه در لثهها یا سقف دهان.
- مهیا نگه داشتن ساکشن بر بالین و توقف فوری تغذیه خوراکی در صورت مشاهده دیسترس یا سیانوز.
👨🏫 آموزش به بیمار
- هنگام بلع سر را به سمت پایین خم کنید (تکنیک چانه روی سینه) و از صحبت کردن حین غذا خوردن خودداری نمایید.
- لقمهها را بسیار کوچک بردارید و پیش از لقمه بعدی از خالی بودن کامل دهان مطمئن شوید.
- تا ۳۰ الی ۴۵ دقیقه بعد از صرف غذا به هیچ عنوان دراز نکشید و در حالت نشسته بمانید.
👶
اختلال بلع نوزاد / شیرخوار
کد: 00103
Impaired Swallowing (Infant / Pediatric)
📘 تعریف
نقص عملکردی در مکانیسم بلع شیرخوار که در انتقال ایمن شیر مادر، شیرخشک یا غذای کمکی از حفره دهان به معده اختلال ایجاد میکند.
🔗 عوامل مرتبط
- آسیبهای مغزی پریناتال، فلج مغزی (CP)، یا آنسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک.
- ناهنجاریهای مادرزادی مری (مانند آترزی مری با/بدون فیستول تراکئوازوفاژیال).
- فلج تارهای صوتی، لارنگومالاسی، یا ناهماهنگی حرکتی زبان و فک نوزاد.
- ریفلاکس شدید معده به مری (GERD) همراه با ازوفاژیت و درد حین بلع.
🔍 ویژگیهای تعریفشده (AEB)
- سرفه شدید، عق زدن، یا حبس نفس (آپنه) و برادیکاردی در حین بلعیدن شیر.
- پس زدن شیر از بینی یا دهان بلافاصله پس از تلاش برای قورت دادن.
- شنیده شدن صدای خسخس سینه یا رال تنفسی حین و بلافاصله پس از تغذیه.
- طاقباز کردن پشت و گریه شدید هنگام شیر خوردن (سندرم سندیفر یا واکنش به درد).
📝 نمونه نگارش تشخیص پرستاری بر اساس ناندا
«اختلال بلع نوزاد؛ در ارتباط با: لارنگومالاسی مادرزادی و هایپرتونی عضلات حلق ناشی از فلج مغزی (CP)؛ که مشخص میشود با: بیرون ریختن شیر از بینی حین بلع، حملات آپنه گذرا و افت اشباع اکسیژن (SpO2 به ۸۸٪)، و شنیده شدن صدای رال و خسخس در سمع ریه پس از شیردهی.»
🛠️ مداخلات پرستاری
- تغذیه شیرخوار در پوزیشن نیمهعمودی با حمایت مناسب از سر و گردن (Paced bottle feeding).
- تنظیم سرعت جریان شیر با استفاده از سرپستانکهای با جریان بسیار آهسته (Slow-flow).
- پایش اشباع اکسیژن (SpO2) و تعداد ضربان قلب حین و پس از تغذیه در نوزادان پرخطر.
- همکاری با تیم توانبخشی بلع اطفال و انجام تصویربرداری بلع (VFSS) در صورت لزوم.
👨🏫 آموزش به بیمار (والدین)
- هرگز نوزاد را در حالت خوابیده کامل شیر ندهید؛ زاویه ۴۵ تا ۶۰ درجه را حفظ کنید.
- آروغ نوزاد را مکرراً در فواصل منظم بین وعده شیردهی بگیرید.
- در صورت مشاهده کبودی دور لب، سرفه مداوم یا توقف تنفس، تغذیه را متوقف و فوراً به پزشک مراجعه کنید.
🫁
خطر آسپیراسیون
کد: 00036
Risk for Aspiration
📘 تعریف
آسیبپذیری در برابر ورود ترشحات دستگاه گوارش، ترشحات دهانیحلقی، غذا یا مایعات به درون مجاری تنفسی تراکئوبرونکیال.
🔗 عوامل مرتبط / عوامل خطر
- کاهش سطح هوشیاری، کما یا آرامبخشی عمیق با داروهای بیهوشی و نارکوتیک.
- وجود لوله تغذیه انترال (NGT/PEG) و تأخیر در تخلیه معده با باقیمانده بالا (GRV).
- سرکوب رفلکس سرفه و رفلکس حلقی (Gag reflex) ناشی از آسیب عصبی یا اینتوباسیون قبلی.
- استفراغ مکرر، ریفلاکس گاستوازوفاژیال، یا جراحیهای اخیر مجاری فوقانی تنفسی-گوارشی.
🔍 ویژگیهای تعریفشده (AEB / شرایط پرخطر)
- بیماران متصل به ونتیلاتور مکانیکی با کاف تراشه نامناسب یا ترشحات بالای دهانی.
- بیماران دچار دیسفاژی حاد، گیجی، بیقراری حین غذا خوردن، یا فلج مغزی.
- شروع تغذیه با لوله بدون تایید رادیوگرافیک موقعیت صحیح نوک سوند معده.
- تغییر در صدا (صدای قرقرهای) و افت ناگهانی اشباع اکسیژن شریانی (SpO2).
📝 نمونه نگارش تشخیص پرستاری بر اساس ناندا
«خطر آسپیراسیون؛ در ارتباط با: کاهش سطح هوشیاری (GCS=10)، حضور سوند معده (NGT) با باقیمانده حجیم معده (GRV>200cc) و سرکوب رفلکس گگ متعاقب خونریزی داخل جمجمهای (ICH).»
🛠️ مداخلات پرستاری
- بالا بردن سر تخت حداقل ۳۰ تا ۴۵ درجه حین تغذیه رودهای و تا ۱ ساعت پس از آن.
- بررسی دقیق محل قرارگیری سوند معده (NGT) با سمع، بررسی pH آسپیره یا گرافی قبل از هر بار گاواژ.
- ساکشن ملایم دهان و حلق قبل از غذا دادن و در صورت لزوم حفظ فشار استاندارد کاف لوله تراشه (20-30 cmH2O).
- توقف فوری گاواژ در صورت بروز تهوع، اتساع شکم یا استفراغ و بررسی حجم باقیمانده معده.
👨🏫 آموزش به بیمار و همراه
- سر تخت را هنگام غذا خوردن و مصرف دارو کاملاً بالا ببرید و هرگز در حالت درازکش مایعات ننوشید.
- داروهای خوراکی را با حجم کم آب غلیظشده یا پوره مصرف کرده و از بلعیدن شتابزده پرهیز کنید.
- در صورت مشاهده احساس خفگی یا سرفه شدید حین گاواژ، اتصال را فوراً ببندید و پرستار را صدا بزنید.
📈
آمادگی برای بهبود تغذیه
کد: 00107
Readiness for Enhanced Nutrition
📘 تعریف
الگوی مصرف مواد مغذی که برای تأمین نیازهای متابولیک و تقویت بهزیستی کافی است و میتواند برای ارتقای سلامت بیشتر بهبود یابد.
🔗 عوامل مرتبط
- انگیزه شخصی بالا برای ارتقای کیفیت زندگی و پیشگیری از بیماریهای مزمن.
- آگاهی روزافزون از نقش تغذیه در سلامت قلب، عروق، مفاصل و ایمنی بدن.
- دسترسی به منابع غذایی تازه و سالم و حمایت مثبت اعضای خانواده.
- تمایل به یادگیری مهارتهای برنامهریزی وعدههای غذایی و پخت سالم.
🔍 ویژگیهای تعریفشده (AEB)
- ابراز تمایل مستقیم به اصلاح رژیم غذایی و بهبود انتخابهای غذایی روزانه.
- مصرف منظم وعدههای اصلی و نوشیدن آب کافی بر اساس نیاز فیزیولوژیک.
- پرسشگری فعال درباره ارزش غذایی مواد، برچسبهای تغذیهای و روشهای پخت بهینه.
- درخواست راهنمایی جهت تنظیم نسبت درشتمغذیها (کربوهیدرات، پروتئین، چربی سالم).
📝 نمونه نگارش تشخیص پرستاری بر اساس ناندا
«آمادگی برای بهبود تغذیه؛ که مشخص میشود با: ابراز تمایل صریح بیمار به حذف کامل چربیهای ترانس، پرسشگری درباره نحوه محاسبه فیبر روزانه و درخواست آموزش الگوی بشقاب سالم جهت ارتقای سلامت قلب و عروق.»
🛠️ مداخلات پرستاری
- ارزیابی عادات غذایی فعلی با استفاده از یادآمد ۲۴ ساعته خوراک (24-hour dietary recall).
- هدفگذاری مشارکتی با بیمار جهت گنجاندن فیبر، سبزیجات رنگارنگ و کاهش قندهای ساده و نمک.
- آموزش خواندن برچسبهای تغذیهای محصولات غذایی (میزان سدیم، چربی ترانس و قند افزوده).
- معرفی بیمار به کلینیک تخصصی تغذیه و منابع معتبر انجمنهای علمی تغذیه و رژیمدرمانی.
👨🏫 آموزش به بیمار
- بشقاب غذایی سالم را رعایت کنید: نیمی از بشقاب سبزیجات و میوه، یک چهارم پروتئین باکیفیت و یک چهارم غلات کامل.
- برچسب ارزش تغذیهای مواد غذایی بستهبندیشده را قبل از خرید بررسی و میزان سدیم و قند را کنترل کنید.
- تغییرات رژیم غذایی را تدریجی و پایدار اعمال کنید تا به سبک زندگی همیشگی تبدیل شود.
💧
اختلال در تعادل مایعات و الکترولیتها
کد: 00278
Imbalanced Fluid and Electrolyte Balance
📘 تعریف
کاهش، افزایش یا جابهجایی سریع مایعات درونعروقی، بینابینی یا درونسلولی و املاح، متأثر از دریافت یا دفع ناکارآمد تغذیهای و اختلالات متابولیک.
🔗 عوامل مرتبط
- دریافت ناکافی مایعات خوراکی به علت بیاشتهایی، ضعف، یا دیسفاژی حاد.
- اتلاف شدید گوارشی از طریق استفراغ، اسهال پرحجم، ساکشن نازوگاستریک، یا فیستول انتروکوتانئوس.
- سندرم بازتغذیه (Refeeding Syndrome) در اثر شروع شتابزده تغذیه در افراد دچار سوءتغذیه شدید.
- مصرف داروهای دیورتیک، ملینها، استروئیدها یا اختلال در عملکرد کلیوی و کبدی.
🔍 ویژگیهای تعریفشده (AEB)
- تغییرات واضح در فشار خون و ضربان قلب (هیپوتانسیون ارتوستاتیک، تاکیکاردی).
- اختلال در آزمایشهای بیوشیمی خون (سدیم، پتاسیم، فسفر، منیزیم، اوره و کراتینین).
- تغییر در تورگور پوستی، خشکی مخاطهای دهانی، تشنگی مفرط یا برعکس ادم اندامها و آسیت.
- کاهش برونده ادراری به کمتر از 0.5 mL/kg/h یا تغییر در وزن روزانه ناشی از نوسان مایعات.
📝 نمونه نگارش تشخیص پرستاری بر اساس ناندا
«اختلال در تعادل مایعات و الکترولیتها؛ در ارتباط با: اتلاف شدید گوارشی ناشی از گاستروانتریت حاد و مصرف همزمان دیورتیکها؛ که مشخص میشود با: افت فشارخون وضعیتی (ارتوستاتیک)، تاکیکاردی (PR=112 bpm)، هیپوکالمی (K=3.1 mEq/L)، تورگور پوستی ضعیف و خشکی مخاط دهان.»
🛠️ مداخلات پرستاری
- ثبت دقیق بالانس مایعات (ورودی و خروجی / Intake & Output) در هر شیفت کاری.
- پایش روزانه وزن بدن در ساعت ثابت و با لباس یکسان به عنوان حساسترین شاخص احتباس یا افت مایعات.
- بررسی نتایج آزمایشگاهی الکترولیتها (به ویژه فسفر و منیزیم در تغذیه انترال/پارنترال) و گزارش فوری موارد بحرانی.
- تنظیم سرعت انفوزیون مایعات داخلوریدی بر اساس وضعیت همودینامیک و تحمل قلبی-ریوی بیمار.
👨🏫 آموزش به بیمار
- میزان آب و مایعات مصرفی روزانه را طبق محدوده تعیینشده توسط پزشک یا پرستار بنوشید.
- علائم کمآبی مانند سرگیجه هنگام برخاستن، خشکی شدید زبان و تیرگی ادرار را فوراً اطلاع دهید.
- در صورت تجویز محدودیت سدیم یا مایعات (مانند بیماران قلبی-کلیوی)، از مصرف غذاهای شور و فرآوریشده پرهیز کنید.
▲
