تشخیصهای پرستاری؛ Domain : فعالیت و تحرک

تشخیصهای پرستاری؛ Domain : فعالیت و تحرک

انتشار محتوا: ۱۷ شهریور ۱۴۰۵ ساعت ۱۰:۵۴:۱۳ بعد از ظهر

دامنه ۴: فعالیت و استراحت (Activity/Rest)

مرجع کامل و استاندارد ۱۵ تشخیص بالینی بر اساس سیستم طبقه‌بندی NANDA-I (2024–2026)

😴

اختلال الگوی خواب

00095
Disturbed Sleep Pattern

📘 تعریف

بیداری‌ها یا وقایع ناخواسته و محدود در زمان یا کمیت خواب، ناشی از عوامل خارجی و محیطی که منجر به احساس ناکافی بودن خواب می‌شود.

📝 نمونه گزاره تشخیصی (PES)

اختلال الگوی خواب در ارتباط با سر و صدای محیط بخش و کنترل‌های مکرر علائم حیاتی در شب مشخص می‌شود با شکایت بیمار از بیدار شدن مکرر، احساس خستگی پس از بیدار شدن و خواب‌آلودگی روزانه.

 

🔗 عوامل مرتبط

  • محیط نامناسب و ناآشنا (سر و صدا، نور شدید، دمای نامناسب)
  • اختلال در ریتم شبانه‌روزی (تغییر شیفت کاری، سفرهای طولانی)
  • مداخلات درمانی و مراقبتی مکرر (کنترل علائم حیاتی شبانه)
  • عدم رعایت بهداشت خواب و مصرف محرک‌ها قبل از خواب
  • استرس و نگرانی‌های حاد روانی-اجتماعی

🔍 ویژگی‌های تعریف‌شده (AEB)

  • دشواری در به خواب رفتن یا بیدار شدن مکرر در طول شب
  • گزارش احساس عدم تجدید قوا و خستگی پس از بیدار شدن
  • تغییر در الگوی طبیعی خواب نسبت به گذشته
  • بی‌قراری، تحریک‌پذیری یا خواب‌آلودگی در طول روز
  • کاهش توانایی در انجام وظایف و کاهش تمرکز

🛠️ مداخلات پرستاری

  • تنظیم برنامه‌های درمانی برای به حداقل رساندن مداخلات شبانه
  • اصلاح محیط فیزیکی بیمار (کاهش سر و صدا، تنظیم نور ملایم و دما)
  • آموزش و اجرای تکنیک‌های تن‌آرامی و ریلکسیشن پیش از خواب
  • ارزیابی روتین‌ها و عادات خواب بیمار و تطبیق آن با برنامه بخش
  • محدود کردن چرت‌های طولانی‌مدت در طول روز

👨‍🏫 آموزش به بیمار

  • آموزش اصول بهداشت خواب (ثابت نگه داشتن ساعت خواب و بیداری)
  • پرهیز از مصرف نوشیدنی‌های حاوی کافئین و وعده‌های سنگین پیش از خواب
  • ایجاد محیط خواب تاریک، آرام، خنک و اختصاص تخت فقط برای خواب
  • اجتناب از استفاده از گوشی تلفن همراه و نمایشگرها پیش از خواب
🥱

محرومیت از خواب

00096
Sleep Deprivation

📘 تعریف

دوره‌های طولانی‌مدت عدم خواب کافی و مداوم با کیفیت یا کمیت لازم (همراه با اختلال در مراحل REM و NREM) که عملکرد طبیعی فرد را مختل می‌کند.

📝 نمونه گزاره تشخیصی (PES)

محرومیت از خواب در ارتباط با بستری طولانی در بخش مراقبت ویژه (ICU) و درد مزمن کنترل‌نشده مشخص می‌شود با کندی واکنش‌های حرکتی، تحریک‌پذیری شدید، خستگی مفرط و دوره‌های کوتاه خواب ناگهانی (Micro-sleep) در طول روز.

🔗 عوامل مرتبط

  • محیط نامساعد طولانی‌مدت (مانند بستری ممتد در بخش‌های مراقبت ویژه)
  • درد مزمن، ناراحتی فیزیکی یا دیس‌پنه و سرفه مداوم
  • مصرف داروهای موثر بر سیستم اعصاب مرکزی یا قطع ناگهانی داروها
  • بیماری‌های مزمن، آپنه انسدادی خواب یا سندرم پای بی‌قرار
  • استرس روانی شدید، اضطراب طولانی‌مدت یا شیفت‌های کاری شبانه ممتد

🔍 ویژگی‌های تعریف‌شده (AEB)

  • کندی در واکنش‌های حرکتی و روانی، اختلال در قضاوت و تفکر
  • تحریک‌پذیری شدید، اضطراب، توهم و هذیان گذرا
  • خواب‌آلودگی شدید در طول روز و خواب‌های کوتاه ناگهانی (Micro-sleep)
  • ترمور دست‌ها، خستگی مفرط و حساسیت مفرط به درد
  • اختلال در هماهنگی حرکتی و کاهش عملکرد شغلی و روزمره

🛠️ مداخلات پرستاری

  • برنامه‌ریزی دوره‌های استراحت بدون وقفه حداقل ۹۰ دقیقه‌ای برای چرخه REM
  • مدیریت فعال درد و علائم ناراحت‌کننده فیزیکی قبل از زمان خواب
  • پایش وضعیت شناختی، هوشیاری و علائم حیاتی بیمار
  • هماهنگی دارودرمانی طبق دستور پزشک جهت برقراری خواب عمیق
  • فراهم کردن شرایط ایمنی در صورت بروز گیجی یا توهم ناشی از بی‌خوابی

👨‍🏫 آموزش به بیمار

  • آموزش شناسایی محرک‌های مختل‌کننده خواب عمیق و راه‌های کنترل آن‌ها
  • توضیح خطرات بی‌خوابی ممتد بر ایمنی، رانندگی و کار با تجهیزات حساس
  • آموزش تکنیک‌های تنفس عمیق، مدیریت استرس و ریلکسیشن عضلانی
  • توصیه به پیگیری بالینی و آزمایشگاهی (مانند تست پلی‌سومنوگرافی در صورت نیاز)

آمادگی برای ارتقای خواب

00165
Readiness for Enhanced Sleep

📘 تعریف

الگویی از خواب و استراحت که برای پاسخگویی به نیازهای فیزیولوژیک کافی است و فرد تمایل به تقویت و بهبود هرچه بیشتر کیفیت آن دارد.

📝 نمونه گزاره تشخیصی (PES)

آمادگی برای ارتقای خواب مشخص می‌شود با بیان تمایل بیمار برای یادگیری تکنیک‌های تن‌آرامی و تمایل به اصلاح بهداشت خواب جهت بهبود کیفیت استراحت شبانه.

🔗 عوامل مرتبط

  • انگیزه فرد برای بهبود کیفیت زندگی و سلامتی عمومی
  • آگاهی از تأثیر خواب در عملکرد جسمی، شناختی و ایمنی بدن
  • تمایل به یادگیری تکنیک‌های بهینه‌سازی خواب و بهداشت فردی
  • وجود سبک زندگی پایدار و حمایت مناسب محیطی/خانوادگی

🔍 ویژگی‌های تعریف‌شده (AEB)

  • بیان تمایل برای ارتقای کیفیت و کمیت خواب
  • ابراز علاقه به یادگیری رفتارهای ترویج‌کننده آرامش و استراحت عمیق
  • گزارش احساس رضایت نسبی از خواب و تلاش برای بهینه‌سازی آن
  • پیگیری و مشارکت فعال در انتخاب عادات سالم پیش از خواب

🛠️ مداخلات پرستاری

  • ارزیابی روتین‌ها و الگوهای کنونی خواب و نقاط قوت فرد
  • ارائه اطلاعات علمی در خصوص ریتم سیرکادین و اثرات نور و تغذیه بر ملاتونین
  • پیشنهاد روش‌های تلفیقی آرام‌بخش مانند رایحه‌درمانی یا موسیقی ملایم
  • تشویق و تقویت رفتارهای مثبت فرد در رعایت بهداشت خواب

👨‍🏫 آموزش به بیمار

  • آموزش روش‌های ثبت دفترچه یادداشت روزانه خواب برای شناسایی الگوها
  • توضیح اثرات ورزش منظم روزانه (و پرهیز از ورزش شدید در ۲ ساعت قبل خواب)
  • آموزش تمرینات ذهن‌آگاهی (Mindfulness) برای کاهش تنش‌های پایانی روز
  • راهنمایی در مورد تغذیه مناسب شبانه (مانند مصرف پروتئین‌های سبک حاوی تریپتوفان)
🫀

عدم تحمل فعالیت

00092
Activity Intolerance

📘 تعریف

انرژی فیزیولوژیک یا روان‌شناختی ناکافی برای تحمل یا تکمیل فعالیت‌های روزانه مورد نیاز یا مورد نظر فرد.

📝 نمونه گزاره تشخیصی (PES)

عدم تحمل فعالیت در ارتباط با عدم تعادل بین عرضه و تقاضای اکسیژن ثانویه به نارسایی احتقانی قلب (CHF) مشخص می‌شود با تنگی نفس فعالیتی (DOE)، تاکی‌کاردی (افزایش ضربان قلب به بالای ۱۱۰ در دقیقه حین راه رفتن) و ابراز ضعف و خستگی مفرط.

🔗 عوامل مرتبط

  • عدم تعادل بین عرضه و تقاضای اکسیژن (کم‌خونی، بیماری‌های قلبی-ریوی)
  • سبک زندگی کم‌تحرک و بی‌تحرکی طولانی‌مدت (Deconditioning)
  • درد حاد یا مزمن در حین تحرک
  • ضعف عمومی، سوء تغذیه یا عدم تعادل الکترولیتی
  • افسردگی شدید یا فقدان انگیزه روانی

🔍 ویژگی‌های تعریف‌شده (AEB)

  • گزارش خستگی شدید یا ضعف مفرط هنگام فعالیت بدنی
  • پاسخ غیرطبیعی ضربان قلب و فشار خون به فعالیت (تاکیکاردی یا افت فشار)
  • تنگی نفس فعالیتی (Dyspnea on exertion) و رنگ‌پریدگی
  • تغییرات الکتروکاردیوگرام ناشی از ایسکمی یا آریتمی حین حرکت
  • ناتوانی در حفظ سطح فعالیت مورد انتظار در خودمراقبتی

🛠️ مداخلات پرستاری

  • پایش مداوم علائم حیاتی و اشباع اکسیژن قبل، حین و بعد از فعالیت
  • تنظیم برنامه تقسیم انرژی (Pacing) و تعیین فواصل مکرر استراحت
  • کمک در انجام مراقبت‌های اولیه و تشویق به استقلال تدریجی
  • تجویز اکسیژن کمکی حین فعالیت بر اساس پروتکل درمانی در صورت نیاز
  • همکاری با فیزیوتراپیست برای تنظیم برنامه تمرینی تدریجی

👨‍🏫 آموزش به بیمار

  • آموزش تکنیک‌های ذخیره انرژی در کارهای روزمره (مانند نشستن حین شست‌وشو)
  • شناخت علائم هشداردهنده برای توقف فعالیت (سرگیجه، تنگی نفس شدید، درد قفسه سینه)
  • برنامه‌ریزی فعالیت‌های پرانرژی در ساعات اوج توان در ابتدای روز
  • پرهیز از حرکات ناگهانی یا حمل بارهای سنگین
⚠️

خطر عدم تحمل فعالیت

00094
Risk for Activity Intolerance

📘 تعریف

مستعد بودن به کاهش انرژی فیزیولوژیک یا روان‌شناختی جهت تکمیل فعالیت‌های روزمره به دلیل وجود عوامل زمینه‌ای و پرخطر.

📝 نمونه گزاره تشخیصی (PES)

خطر عدم تحمل فعالیت در ارتباط با استراحت طولانی‌مدت در بستر و سطح هموگلوبین پایین (۸.۵ g/dL) پس از عمل جراحی بزرگ شکمی.

🔗 عوامل مرتبط

  • سابقه قبلی عدم تحمل فعالیت در مواجهه با چالش‌های فیزیکی
  • استراحت طولانی در بستر، ضعف عضلانی یا سالمندی
  • بیماری‌های مزمن پیش‌رونده قلبی، تنفسی یا بدخیمی‌ها
  • کم‌خونی خفیف تا متوسط یا کاهش ذخایر تغذیه‌ای
  • تجربه اخیر جراحی‌های بزرگ و دوره نقاهت

🔍 ویژگی‌های تعریف‌شده (AEB)

  • تشخیص‌های خطر فاقد ویژگی‌های تعریف‌شده (علائم و نشانه‌ها) هستند، زیرا پیش از بروز واقعه شناسایی می‌شوند.
  • تأکید بر وجود فاکتورهای خطرساز مانند هموگلوبین پایین، بی‌تحرکی مفرط یا نارسایی خفیف عضله قلب.

🛠️ مداخلات پرستاری

  • ارزیابی سطح آمادگی جسمانی پایه و تعیین دامنه حرکتی ایمن
  • پیشبرد تدریجی فعالیت‌ها بر اساس تحمل بیمار و پایش پارامترهای فیزیولوژیک
  • اصلاح کم‌خونی و ارتقای سطح تغذیه‌ای مناسب با رژیم پرپروتئین
  • تشویق بیمار به تحرک اولیه در تخت و تمرینات فعال/غیرفعال مفاصل
  • تسکین مؤثر درد برای تسهیل آغاز تحرک

👨‍🏫 آموزش به بیمار

  • آموزش اهمیت شروع تدریجی فعالیت‌ها و اجتناب از خستگی مفرط
  • آموزش پایش ساده نبض و تنفس توسط خود بیمار حین تمرین
  • آشنایی با مزایای فیزیولوژیک حرکت زودهنگام پس از بیماری/جراحی
  • توصیه به مصرف منظم داروها و مکمل‌های خونساز تجویز شده
🔋

خستگی

00093
Fatigue

📘 تعریف

احساس طاقت‌فرسا، مداوم و تحلیل‌برنده از خستگی جسمی یا ذهنی و کاهش ظرفیت کارکردی که با استراحت معمول برطرف نمی‌شود.

📝 نمونه گزاره تشخیصی (PES)

خستگی در ارتباط با عوارض جانبی دوره‌های شیمی‌درمانی و کم‌خونی مشخص می‌شود با ابراز ناتوانی پایدار در انجام امور روزمره، کاهش تمرکز ذهنی و عدم رفع خستگی علی‌رغم خواب کافی.

🔗 عوامل مرتبط

  • فرآیندهای التهابی یا بدخیمی‌های پیشرفته و شیمی‌درمانی
  • کم‌خونی، اختلالات غدد درون‌ریز (مانند کم‌کاری تیروئید) یا نارسایی ارگان‌ها
  • استرس روانی مزمن، سوگ، اضطراب و افسردگی شدید
  • اختلالات مزمن خواب و بیداری‌های مکرر
  • سوءتغذیه یا کاهش شدید دریافت کالری و مایعات

🔍 ویژگی‌های تعریف‌شده (AEB)

  • ابراز ناتوانی و احساس مداوم فقدان انرژی برای کارهای روزمره
  • احساس خستگی ذهنی، کاهش تمرکز، کاهش حافظه و کندی تفکر
  • بی‌میلی نسبت به فعالیت‌های اجتماعی یا سرگرمی‌های مورد علاقه
  • نیاز به استراحت و خواب غیرعادی در طول روز بدون احساس شادابی
  • کاهش چشمگیر راندمان کاری و اختلال در انگیزه

🛠️ مداخلات پرستاری

  • ارزیابی شدت و الگوی خستگی بر اساس ابزارهای استاندارد درجه‌بندی خستگی
  • شناسایی و درمان علل فیزیولوژیک زمینه‌ای (اصلاح الکترولیت‌ها، درمان آنمی)
  • سازمان‌دهی مراقبت‌ها برای به حداکثر رساندن دوره‌های بدون وقفه استراحت
  • کمک به بیمار در اولویت‌بندی فعالیت‌های حیاتی و حذف امور غیرضروری
  • تشویق به تمرینات سبک ورزشی متناسب با توان (مانند کشش ملایم)

👨‍🏫 آموزش به بیمار

  • آموزش تکنیک‌های ذخیره انرژی و نحوه کمک گرفتن از اعضای خانواده
  • توضیح نقش تغذیه متعادل و هیدراتاسیون کافی در حفظ سطح انرژی
  • آموزش مدیریت استرس، تکنیک‌های آرام‌سازی ذهنی و مدیتیشن
  • ثبت وقایع روزانه برای پیدا کردن زمان‌های اوج انرژی و استفاده بهینه از آن
🛋️

سبک زندگی بی‌تحرک

00168
Sedentary Lifestyle

📘 تعریف

الگویی از زندگی با سطح پایینی از فعالیت بدنی، ترجیح دادن رفتارهای بدون تحرک و فقدان عادات ورزشی مناسب در طول زندگی روزمره.

📝 نمونه گزاره تشخیصی (PES)

سبک زندگی بی‌تحرک در ارتباط با فقدان انگیزه و شغل پشت‌میزنشینی مداوم مشخص می‌شود با ابراز ترجیح فعالیت‌های بدون حرکت، عدم انجام حتی ۱۰ دقیقه ورزش در هفته و احساس تنگی نفس و ضعف در بالا رفتن از پله‌ها.

🔗 عوامل مرتبط

  • کمبود دانش و آگاهی در مورد فواید ورزش و تحرک بدنی مستمر
  • فقدان انگیزه، تمایل درونی یا اعتماد به نفس برای ورزش
  • مشاغل پشت‌میزنشینی طولانی و سبک زندگی پرمشغله مدرن
  • نبود دسترسی آسان به اماکن ورزشی ایمن یا حمایت‌های اجتماعی
  • چاقی، اضافه وزن و احساس سنگینی یا ناراحتی حین حرکت

🔍 ویژگی‌های تعریف‌شده (AEB)

  • ابراز ترجیح فعالیت‌های نشسته و عدم انجام ورزش منظم روزانه
  • کاهش آمادگی جسمانی، انعطاف‌پذیری و قدرت عضلانی
  • تنگی نفس سریع در مواجهه با بالا رفتن از پله‌ها یا پیاده‌روی ساده
  • گذراندن ساعات طولانی روبروی نمایشگرها و تلویزیون

🛠️ مداخلات پرستاری

  • بررسی ترجیحات، موانع و علایق فرد در زمینه فعالیت‌های بدنی مختلف
  • تدوین یک برنامه فعالیت ورزشی واقع‌بینانه، لذت‌بخش و متناسب با شرایط فرد
  • هدف‌گذاری کوتاه‌مدت و گام‌به‌گام (مانند ۱۰ دقیقه پیاده‌روی روزانه)
  • پایش پیشرفت فرد و تقویت دستاوردهای مثبت رفتاری

👨‍🏫 آموزش به بیمار

  • آموزش فواید ورزش در کنترل فشار خون، قند، وزن و سلامت قلب و عروق
  • راهکارهای گنجاندن تحرک در روتین روزمره (استفاده از پله، پیاده‌روی حین تماس تلفنی)
  • آموزش تمرینات کششی ساده در محیط کار و پشت میز هر ۱ ساعت یکبار
  • اهمیت شروع تدریجی و گرم کردن/سرد کردن بدن قبل و بعد از ورزش
🚶‍♂️

اختلال در تحرک جسمی

00085
Impaired Physical Mobility

📘 تعریف

محدودیت در حرکت فیزیکی مستقل، هدفمند و ارادی در بدن یا یک یا چند اندام.

📝 نمونه گزاره تشخیصی (PES)

اختلال در تحرک جسمی در ارتباط با کاهش قدرت عضلانی و همی‌پارزی سمت راست بدن ثانویه به سکته مغزی (CVA) مشخص می‌شود با کاهش دامنه حرکتی اندام‌های راست، اختلال در راه رفتن و نیاز به کمک و واکر جهت جابه‌جایی.

🔗 عوامل مرتبط

  • اختلالات عضلانی-اسکلتی (شکستگی، خشکی مفاصل، آرتریت، آتروفی)
  • اختلالات عصبی-عضلانی (سکته مغزی، ام‌اس، پارکینسون، آسیب نخاعی)
  • درد کنترل‌نشده، جراحی اخیر یا وجود گچ‌گیری و فیکساتورها
  • کاهش قدرت عضلانی و ناتوانی شناختی
  • بی‌تحرکی طولانی‌مدت و عوارض ناشی از بستری

🔍 ویژگی‌های تعریف‌شده (AEB)

  • کاهش دامنه حرکتی مفاصل و کندی در انجام حرکات ارادی
  • اختلال در هماهنگی حرکتی و تغییر در گیت یا راه رفتن
  • نیاز مبرم به وسایل کمکی (عصا، واکر، ویلچر) یا کمک دیگران
  • بی‌میلی به تلاش برای حرکت به علت درد یا ترس از زمین خوردن
  • محدودیت در توانایی تغییر وضعیت در بستر یا بلند شدن

🛠️ مداخلات پرستاری

  • ارزیابی روزانه توان عضلانی، تعادل و دامنه حرکتی (ROM)
  • اجرای تمرینات دامنه حرکتی فعال و غیرفعال حداقل ۲ بار در روز
  • تغییر وضعیت منظم بیمار هر ۲ ساعت برای جلوگیری از زخم فشاری
  • همکاری نزدیک با تیم توانبخشی و فیزیوتراپی جهت راه‌اندازی اصولی
  • ایمن‌سازی محیط بستری برای پیشگیری از سقوط و آسیب

👨‍🏫 آموزش به بیمار

  • آموزش استفاده صحیح و ایمن از وسایل کمکی (واکر، عصا، رولیتور)
  • آموزش تمرینات تقویت عضلات چهارسر ران و مفاصل در منزل
  • اهمیت حفظ راستای صحیح بدن (Body mechanics) هنگام حرکت
  • نحوه ایمن‌سازی محیط منزل (جمع کردن فرش‌های لغزنده، تعبیه دستگیره حمام)
🛏️

اختلال تحرک در تخت

00091
Impaired Bed Mobility

📘 تعریف

محدودیت در توانایی مستقل برای تغییر وضعیت فیزیکی و جابه‌جایی بدن در تختخواب (مانند چرخیدن از پهلو به پهلو یا بالا کشیدن خود).

📝 نمونه گزاره تشخیصی (PES)

اختلال تحرک در تخت در ارتباط با درد حاد برش جراحی ستون فقرات و ضعف عضلات تنه مشخص می‌شود با ناتوانی در غلتیدن به پهلوها و نیاز کامل به کمک پرستار جهت بالا کشیدن خود در تخت.

🔗 عوامل مرتبط

  • کاهش شدید قدرت عضلات تنه و اندام‌ها
  • درد حاد پس از عمل جراحی یا ترومای اسکلتی
  • چاقی شدید یا ناتوانی در انتقال وزن بدن
  • تغییر سطح هوشیاری، آرام‌بخش‌ها یا فلج اندام‌ها (همی‌پلژی/پاراپلژی)
  • وجود لوله‌ها، سوندها، ترکشن یا اتصالات درمانی محدودکننده

🔍 ویژگی‌های تعریف‌شده (AEB)

  • ناتوانی در چرخش به پهلوها به صورت مستقل
  • ناتوانی در بالا کشیدن خود به سمت تاج تختخواب
  • دشواری در رسیدن به وضعیت نشسته روی لبه تخت
  • نیاز دائم به کمک پرستار یا مراقب جهت تغییر پوزیشن

🛠️ مداخلات پرستاری

  • تغییر وضعیت منظم هر ۲ ساعت طبق پروتکل پیشگیری از زخم فشاری
  • استفاده از میله ترابیز (Trapeze bar) بالای تخت برای تسهیل جابه‌جایی
  • به‌کارگیری تکنیک لاگ‌رول (Log-roll) در بیماران با آسیب ستون فقرات
  • تنظیم شیب تخت و استفاده از بالشتک‌های نگهدارنده جهت حفظ تراز بدن
  • بررسی منظم وضعیت سلامت پوست در نقاط تحت فشار (ساکروم، پاشنه‌ها)

👨‍🏫 آموزش به بیمار

  • آموزش روش‌های کشیدن تنه با کمک دستگیره‌ها و ریل‌های کناری تخت
  • آموزش پل زدن (Bridging) با خم کردن زانوها جهت کاهش فشار بر باسن
  • توصیه به همکاری در حرکات متناسب با دستورات و عدم اعمال فشار ناگهانی
  • آموزش به همراه بیمار در خصوص اصول ارگونومی جابه‌جایی بدون آسیب به کمر
🧑‍🦽

اختلال تحرک با ویلچر

00089
Impaired Wheelchair Mobility

📘 تعریف

📝 نمونه گزاره تشخیصی (PES)

اختلال تحرک با ویلچر در ارتباط با ضعف شدید و کاهش استقامت اندام‌های فوقانی مشخص می‌شود با ناتوانی در چرخاندن دستی رینگ‌های ویلچر در مسیرهای شیب‌دار و وابستگی کامل به همراه جهت جابه‌جایی در بخش.

محدودیت در توانایی راه‌اندازی و هدایت مستقل ویلچر (دستی یا برقی) در محیط‌های مختلف زندگی و درمانی.

🔗 عوامل مرتبط

  • کاهش قدرت، استقامت یا هماهنگی اندام‌های فوقانی
  • فلج یک‌طرفه یا دوطرفه، دفورمیتی مفاصل یا آمپوتاسیون
  • نقص شناختی یا ادراکی (مانند غفلت یک‌طرفه/Neglect)
  • موانع فیزیکی محیطی (عرض کم درها، وجود پله‌ها و سطوح ناهموار)
  • نامناسب بودن سایز یا نوع ویلچر برای ارگونومی بدن فرد

🔍 ویژگی‌های تعریف‌شده (AEB)

  • ناتوانی در چرخاندن دستی رینگ‌های ویلچر یا کار با جوی‌استیک برقی
  • دشواری در هدایت ویلچر روی سطوح شیب‌دار یا عبور از موانع کوچک
  • عدم توانایی در قفل کردن ترمزهای ویلچر پیش از انتقال
  • وابستگی کامل به دیگران برای جابه‌جایی در محیط

🛠️ مداخلات پرستاری

  • ارزیابی تطابق ویلچر با وضعیت بدنی بیمار و بالشتک‌های ضد زخم بستر (Roho)
  • ارزیابی ایمنی محیطی و رفع موانع موجود در مسیر حرکت بیمار
  • تمرین منظم تقویت عضلات شانه، بازو و مچ دست برای راندن ویلچر
  • پایش مداوم نقاط تحت فشار پوست (برجستگی‌های ایسکیال) حین نشستن طولانی
  • اطمینان از قفل بودن ترمزها در زمان توقف و انتقال

👨‍🏫 آموزش به بیمار

  • آموزش تکنیک‌های برداشتن فشار (Push-up) روی ویلچر هر ۲۰ دقیقه یکبار
  • آموزش مهارت‌های کنترل تعادل و مانور روی سطوح شیب‌دار به صورت ایمن
  • نحوه بازرسی روزانه پوست مناطق باسن و ران از نظر قرمزی
  • آموزش نگهداری و تنظیم باد چرخ‌ها و سرویس دوره‌ای ترمزهای ویلچر
🔄

اختلال در جابه‌جایی و انتقال

00090
Impaired Transfer Ability

📘 تعریف

محدودیت در توانایی حرکت و جابه‌جایی مستقل بدن بین دو سطح مجاور (مانند انتقال از تخت به صندلی، توالت یا خودرو).

📝 نمونه گزاره تشخیصی (PES)

اختلال در جابه‌جایی و انتقال در ارتباط با درد مفصل ران و ضعف عضلانی پس از عمل آرتروپلاستی توتال هیپ مشخص می‌شود با دشواری و ناتوانی در انتقال ایمن از تختخواب به صندلی و نیاز به حضور دو نفر کمکی.

🔗 عوامل مرتبط

  • ضعف شدید عضلات پاها، عدم تعادل یا اختلال حس عمقی
  • درد حاد اسکلتی، مفاصل یا جراحی تعویض مفصل ران/زانو
  • سرگیجه وضعیتی یا افت فشار خون ارتوستاتیک حین ایستادن
  • ترس مفرط از سقوط و عدم اطمینان به پایداری بدن
  • اختلالات بینایی و شناختی در ارزیابی فاصله سطوح

🔍 ویژگی‌های تعریف‌شده (AEB)

  • ناتوانی در انتقال ایمن از تختخواب به صندلی/ویلچر و بالعکس
  • دشواری در انتقال به توالت فرنگی یا صندلی حمام
  • عدم توانایی در بلند شدن از صندلی بدون اتکا یا کمک دیگران
  • لرزش و ناپایداری شدید حین لحظه تغییر سطح

🛠️ مداخلات پرستاری

  • استفاده از کمربند ایمنی انتقال (Gait belt) حین جابه‌جایی بیمار
  • هم‌سطح کردن ارتفاع تخت با صندلی و قفل کردن کامل چرخ‌های هر دو وسیله
  • آموزش و به کارگیری تخته انتقال (Slide board) در بیماران با اختلال شدید
  • دادن فرصت چند دقیقه‌ای برای نشستن لبه تخت قبل از انتقال جهت تعدیل همودینامیک
  • حضور دو مراقب حین انتقال در بیماران با ریسک بالای سقوط

👨‍🏫 آموزش به بیمار

  • آموزش تکنیک انتقال با تکیه بر سمت قوی‌تر (اندام سالم)
  • تاکید بر خم کردن تنه به جلو (Nose over toes) پیش از بلند شدن از صندلی
  • پرهیز از کشیدن گردن مراقب حین انتقال برای جلوگیری از آسیب طرفین
  • اطمینان از پوشیدن کفش یا جوراب‌های ضد لغزش قبل از انتقال
🚶‍♀️

اختلال در راه رفتن

00088
Impaired Walking

📘 تعریف

محدودیت در حرکت و راه رفتن مستقل، ایمن و مداوم با پای خود در محیط فیزیکی.

📝 نمونه گزاره تشخیصی (PES)

اختلال در راه رفتن در ارتباط با اختلال در تعادل و سفتی عضلانی ناشی از بیماری پارکینسون مشخص می‌شود با گیت شتابان و کوتاه (Festinating gait)، لرزش پاها و اتکا به دیوارهای راهرو برای حفظ تعادل حین حرکت.

🔗 عوامل مرتبط

  • اختلالات تعادل، وستیبولار، سرگیجه یا آتاکسی مخچه‌ای
  • آرتروز پیشرفته زانو/ران، درد مفاصل یا کوتاهی اندام
  • سندرم پس از سکته مغزی، پارکینسون و اسپاستیسیته
  • ترس شدید از افتادن ناشی از تجربه سقوط قبلی
  • نقص در بینایی یا کفش‌های نامناسب و ناامن

🔍 ویژگی‌های تعریف‌شده (AEB)

  • ناتوانی در پیمودن مسافت‌های معمول روزانه بدون توقف
  • گیت غیرطبیعی (لنگیدن، گیت شتابان، گیت با پایه پهن یا چسبیدن پا به زمین)
  • ناتوانی در بالا یا پایین رفتن از پله‌ها یا سطوح شیب‌دار
  • نیاز به تکیه بر دیوارها و وسایل خانه حین راه رفتن

🛠️ مداخلات پرستاری

  • ارزیابی گیت و تعادل با ابزارهای بالینی معتبر (مانند تست برگ یا Timed Up and Go)
  • همراهی و حمایت بیمار حین راه رفتن با استفاده از کمربند ایمنی
  • تنظیم ارتفاع مناسب واکر یا عصا بر اساس ارتفاع مچ دست بیمار
  • تسهیل محیط راه رفتن با نورپردازی کافی و حذف فرش‌ها و سیم‌های رها
  • ارجاع به فیزیوتراپی جهت بازآموزی تخصصی الگوی گیت

👨‍🏫 آموزش به بیمار

  • آموزش نحوه صحیح گام‌برداری با وسایل کمکی (حرکت واکر -> پای مبتلا -> پای سالم)
  • آموزش قاعده بالا رفتن از پله (پای سالم اول) و پایین آمدن از پله (پای مبتلا اول)
  • استفاده همیشگی از کفش‌های استاندارد، بنددار با کفی محکم و بدون لغزش
  • پرهیز از عجله در حرکت و نگاه کردن به مسیر روبرو به جای زیر پا
🛁

نقص در خودمراقبتی: حمام کردن

00108
Bathing Self-Care Deficit

📘 تعریف

ناتوانی در انجام یا تکمیل مستقل فعالیت‌های مربوط به شست‌وشو، نظافت و حمام کردن کل بدن.

📝 نمونه گزاره تشخیصی (PES)

نقص در خودمراقبتی: حمام کردن در ارتباط با محدودیت دامنه حرکتی اندام فوقانی و عدم تعادل مشخص می‌شود با ناتوانی در شستن کمر و اندام‌های تحتانی و ناتوانی در ورود و خروج ایمن از دوش حمام بدون کمک.

🔗 عوامل مرتبط

  • کاهش توانایی حرکتی، ضعف عضلانی یا محدودیت دامنه حرکتی دست‌ها
  • درد حاد یا مزمن در حین تحرک و فعالیت فیزیکی
  • خستگی مفرط و عدم تحمل فعالیت
  • اختلالات شناختی، زوال عقل یا کاهش درک ایمنی
  • موانع محیطی حمام و ترس از لیز خوردن

🔍 ویژگی‌های تعریف‌شده (AEB)

  • ناتوانی در شستن قسمت‌های مختلف بدن (به ویژه پشت، پاها و ناحیه پرینه)
  • ناتوانی در ورود یا خروج ایمن از وان یا کابین دوش
  • ناتوانی در تنظیم دمای آب یا خشک کردن کامل بدن با حوله
  • نقص در بهداشت فردی و بوی نامطبوع بدن به علت عدم استحمام

🛠️ مداخلات پرستاری

  • ارزیابی دقیق سطح استقلال بیمار و فراهم کردن حمام در تخت (Bed bath) در صورت نیاز
  • تجهیز حمام به صندلی مخصوص دوش، دستگیره‌های اتکا (Grab bars) و کفپوش ضد لغزش
  • قرار دادن صابون، لیف و حوله در دسترس کامل بیمار
  • حفظ حریم خصوصی و گرمای محیط جهت آرامش و کرامت بیمار حین شست‌وشو
  • تشویق بیمار به انجام قسمت‌هایی از شست‌وشو که در توان اوست

👨‍🏫 آموزش به بیمار

  • آموزش استفاده از وسایل کمکی مانند اسفنج‌های دسته‌بلند برای شستن پشت و پاها
  • آموزش تنظیم ایمن آب با بررسی دمای آن با ساعد جهت جلوگیری از سوختگی
  • نکات ایمنی حمام در منزل (استفاده از صندلی دوش و عدم قفل کردن درب حمام از داخل)
  • برنامه‌ریزی حمام در زمان‌هایی که بیمار بیشترین سطح انرژی را دارد
👔

نقص در خودمراقبتی: لباس پوشیدن

00109
Dressing Self-Care Deficit

📘 تعریف

ناتوانی در پوشیدن، درآوردن یا بستن مستقل لباس‌ها و آراستن ظاهر فردی.

📝 نمونه گزاره تشخیصی (PES)

نقص در خودمراقبتی: لباس پوشیدن در ارتباط با نقص در مهارت‌های حرکتی ظریف انگشتان دست ناشی از استئوآرتریت پیشرفته مشخص می‌شود با دشواری و ناتوانی در بستن دکمه‌های پیراهن و کشیدن جوراب‌ها.

🔗 عوامل مرتبط

  • نقص در مهارت‌های حرکتی ظریف دست و انگشتان (آرتریت، لرزش، فلج)
  • اختلال در تعادل هنگام ایستادن برای پوشیدن شلوار یا جوراب
  • اختلالات بینایی یا ناتوانی شناختی (آپراکسی لباس پوشیدن)
  • ضعف عمومی، خستگی شدید یا درد در حرکت دادن شانه‌ها و ستون فقرات
  • استفاده از آتل، گچ یا تجهیزات پزشکی متصل به بدن

🔍 ویژگی‌های تعریف‌شده (AEB)

  • دشواری در پوشیدن یا درآوردن پیراهن، شلوار، جوراب و کفش
  • ناتوانی در بستن دکمه‌ها، زیپ‌ها، قلاب‌ها یا بند کفش
  • پوشیدن لباس‌ها به صورت نامرتب، وارونه یا ناهماهنگ با شرایط آب‌وهوا
  • نیاز به زمان بسیار طولانی و صرف انرژی مفرط برای لباس پوشیدن

🛠️ مداخلات پرستاری

  • ارزیابی توانایی حرکتی ظریف و دامنه حرکتی اندام فوقانی
  • چیدن لباس‌ها به ترتیب پوشیدن در دسترس راحت بیمار
  • توصیه به استفاده از لباس‌های گشاد با بست‌های چسبی (Velcro) به جای دکمه‌های ریز
  • آموزش تکنیک پوشیدن ابتدا به اندام مبتلا و درآوردن ابتدا از اندام سالم
  • صبر و شکیبایی جهت ایجاد فرصت استقلال به بیمار بدون مداخله شتاب‌زده

👨‍🏫 آموزش به بیمار

  • آموزش استفاده از وسایل تطبیقی کمکی (پاشنه‌کش دسته‌بلند، ابزار جوراب‌پوش، دکمه‌بند)
  • نشستن روی لبه تخت یا صندلی محکم حین پوشیدن شلوار و جوراب جهت حفظ تعادل
  • استفاده از کفش‌های چسبی یا کشی بدون نیاز به بستن بند
  • انتخاب لباس‌های با یقه گشاد و پارچه‌های کشسانی و راحت
🍽️

نقص در خودمراقبتی: تغذیه

00102
Feeding Self-Care Deficit

📘 تعریف

ناتوانی در انجام یا تکمیل مستقل فعالیت‌های مربوط به رساندن غذا به دهان، بریدن مواد غذایی، باز کردن بسته‌ها یا جویدن و بلعیدن مستقل.

📝 نمونه گزاره تشخیصی (PES)

نقص در خودمراقبتی: تغذیه در ارتباط با لرزش شدید دست‌ها (Intention tremor) و ضعف اندام فوقانی مشخص می‌شود با ناتوانی در هدایت قاشق به دهان و ریختن مکرر غذا و مایعات حین غذا خوردن.

🔗 عوامل مرتبط

  • ضعف یا فلج اندام فوقانی و لرزش شدید دست‌ها (ترمور)
  • کاهش هماهنگی چشم و دست یا اختلال شدید میدان بینایی
  • اختلالات شناختی شدید و فراموش کردن مراحل غذا خوردن
  • خستگی مفرط ناشی از بیماری‌های مزمن و ناتوانی در نگه‌داشتن قاشق
  • درد حاد یا آسیب دهان و فک و دندان‌ها

🔍 ویژگی‌های تعریف‌شده (AEB)

  • ناتوانی در انتقال قاشق/چنگال یا لیوان به سمت دهان به صورت ایمن
  • دشواری در بریدن گوشت یا باز کردن درب قوطی‌ها و ظروف غذا
  • ریختن مداوم مایعات و غذا روی لباس یا میز
  • ناتوانی در جویدن کافی یا تکمیل یک وعده غذایی در زمان معقول

🛠️ مداخلات پرستاری

  • قرار دادن بیمار در وضعیت نشسته کامل (High Fowler’s 90 درجه) حین وعده‌های غذایی
  • استفاده از وسایل غذاخوری کمکی (قاشق با دسته ضخیم، بشقاب لبه‌دار، لیوان دسته‌دار)
  • خرد کردن گوشت و باز کردن درب بسته‌ها پیش از قرار دادن سینی در برابر بیمار
  • فراهم کردن محیطی آرام و بدون تشنج در ساعات صرف غذا
  • نظارت بر بلع ایمن و پیشگیری از آسپیراسیون ریوی

👨‍🏫 آموزش به بیمار

  • آموزش لقمه‌های کوچک و جویدن آرام و کامل هر لقمه قبل از بلع
  • نشستن در وضعیت عمودی حین غذا و ماندن در حالت نشسته حداقل تا ۳۰ دقیقه بعد غذا
  • آموزش استفاده از وسایل کمکی و ارگونومیک تطبیقی آشپزخانه در منزل
  • توصیه به تمرکز کامل حین غذا خوردن و پرهیز از صحبت کردن حین بلع

مرجع تشخیص‌های پرستاری — دامنه ۴: فعالیت و استراحت (۱۵ تشخیص بالینی NANDA-I 2024–2026)

سوپروایزر آموزش سلامت بیمارستان علامه بهلول 

اعظم رضی زاده کارشناس ارشد پرستاری