دامنه ۵: ادراک و شناخت
Perception / Cognition — تشخیصهای پرستاری NANDA (۱۲ تشخیص)
📚
Deficient Knowledge
کمبود دانش
00126📘 تعریف
کمبود اطلاعات و مهارتهای ادراکی، روانیحرکتی یا عاطفی لازم برای حفظ یا بازگرداندن سلامت و بهزیستی.
🔗 عوامل مرتبط
- نو بودن بیماری یا تشخیص
- پیچیدگی نظام درمانی
- محدودیت شناختی
- اضطراب یا افسردگی
- اطلاعات نادرست از منابع غیرمعتبر
- محدودیت زبانی.
🔍 ویژگیهای تعریفشده (AEB)
- بیان نگرانی درباره بیماری
- پرسشهای مکرر
- اشتباه در اجرای درمان
- عدم پیگیری برنامه درمانی
- تعبیر غلط از دستورات.
🛠️ اقدامات و مداخلات پرستاری
- نیازهای یادگیری بیمار را با ارزیابی شناختی، سبک یادگیری و سطح سواد سلامت مشخص کنید.
- آموزش را به جلسات کوتاه، تکرارشونده و متناسب با اولویتهای بیمار تقسیم کنید.
- از روشهای چندحسی (جزوه، ویدئو، بازگشتنمایی) استفاده و همراه را درگیر آموزش نمایید.
- درک و رعایت آموزش را با بازگشتنمایی (Teach-Back) ارزیابی و مستند کنید.
👨🏫 آموزش به بیمار و خانواده
- نام داروها، دوز، زمان مصرف و عوارض مهم را روی کارت بنویسید.
- نشانههای هشدار که نیاز به تماس فوری با مرکز درمانی دارد را بشناسید.
- قبل از استفاده از منابع اینترنتی، صحت آن را با پرستار یا پزشک بررسی کنید.
💡
Readiness for Enhanced Knowledge
آمادگی برای ارتقای دانش
00161📘 تعریف
وجود الگوی اکتساب و استفاده از دانش که برای افزایش یادگیری و بهزیستی کافی است و تمایل به ارتقای آن وجود دارد.
🔗 عوامل مرتبط
- انگیزه درونی برای یادگیری
- آگاهی از اهمیت دانش در سلامت
- حمایت محیطی
- تجربه قبلی موفق در یادگیری.
🔍 ویژگیهای تعریفشده (AEB)
- بیان تمایل به یادگیری بیشتر
- پرسشگری فعال
- رفتار خودآموزی
- تبیین درست دانش موجود
- توجه به نشانههای سلامت.
🛠️ اقدامات و مداخلات پرستاری
- زمینههایی که بیمار مایل به یادگیری آن است را مشخص و اولویتبندی کنید.
- منابع یادگیری معتبر و متناسب با سطح سواد سلامت ارائه دهید.
- یادگیری را با هدفگذاری مشارکتی و بازخورد تقویتی تقویت کنید.
- پیشرفت یادگیری را در جلسات بعدی ارزیابی و مستند نمایید.
👨🏫 آموزش به بیمار و خانواده
- مسائل سلامت خود را با زبان خودتان توضیح دهید تا نقاط ابهام مشخص شود.
- یادداشتبرداری کنید و مطالب را هر چند روز مرور کنید.
- از گروههای حمایتی و کلاسهای آموزشی معتبر استفاده کنید.
⚡
Acute Confusion
گیجی حاد / دلیریوم
00128📘 تعریف
شروع ناگهانی اختلال برگشتپذیر در توجه، آگاهی و شناخت که طی ساعات تا روزها بروز میکند و معمولاً زمینهای ارگانیک دارد.
🔗 عوامل مرتبط
- سن بالا
- عفونت
- اختلال متابولیک
- داروهای سایکوآکتیو و آنتیکولینرژیک
- ترک الکل
- درد
- محرومیت خواب
- بستری در ICU
- کمبود شنوایی/بینایی.
🔍 ویژگیهای تعریفشده (AEB)
- شروع حاد و نوسان هوشیاری
- بیقراری
- توهم
- خوابآلودگی روزانه
- اختلال توجه
- افکار پارانوئیدی
- بینظمی خواب.
🛠️ اقدامات و مداخلات پرستاری
- علت زمینهای (عفونت، دارو، اختلال متابولیک، احتباس ادرار، درد) را شناسایی و گزارش کنید.
- ارزیابی روزانه با ابزار CAM؛ سالمندان را بهطور منظم غربالگری کنید.
- محیط امن، آرام و با نور مناسب ایجاد کنید؛ ساعت، تقویم و لوازم شنوایی/بینایی فراهم کنید.
- تغییر جهتدهی (Reorientation) مکرر و حضور همراه را برنامهریزی کنید.
- از محدودیت جسمی و داروهای آنتیکولینرژیک و بنزودیازپین غیرضروری بپرهیزید.
- آبرسانی، تغذیه و الگوی خواب شبانه را حفظ و مستند کنید.
👨🏫 آموزش به بیمار و خانواده
- روتین روزانه ثابت داشته باشید و لوازم بینایی/شنوایی را همیشه در دسترس قرار دهید.
- برنامه دارویی را با پزشک مرور و داروی جدید را خودسرانه شروع نکنید.
- در صورت تشدید گیجی (بهویژه عصرها) بلافاصله به تیم درمان اطلاع دهید.
⚠️
Risk for Acute Confusion
خطر گیجی حاد
00173📘 تعریف
در معرض خطر بروز شروع ناگهانی، نوسانی و برگشتپذیری اختلال در توجه، آگاهی و شناخت.
🔗 عوامل مرتبط
- سن بالای ۶۵ سال
- بستری در ICU
- عفونت فعال
- پولیفارماسی
- کمبود شنوایی/بینایی
- محرومیت خواب
- سوءتغذیه
- سابقه دلیریوم یا دمانس.
🔍 ویژگیهای تعریفشده (AEB)
- عوامل خطر شناساییشده (سن بالا
- چنددارویی
- محیط ناآشنا
- درد و خواب ناکافی) بدون نشانه فعال گیجی.
🛠️ اقدامات و مداخلات پرستاری
- غربالگری ریسک در بدو بستری و روزانه با ابزارهای معتبر انجام دهید.
- بسته پیشگیری از دلیریوم (ABCDEF) را در بیماران بدحال اجرا کنید: ارزیابی درد، کاهش آرامبخش، تحرک زودهنگام.
- تجهیزات شنوایی/بینایی، ساعت، تقویم و نور طبیعی روز فراهم کنید.
- خواب شبانه را با تجمیع مراقبتها و کاهش نویز حفاظت کنید.
- پیشگیری از عفونت، احتباس ادرار و یبوست را در برنامه روزانه بگنجانید.
👨🏫 آموزش به بیمار و خانواده
- در بیماری حاد، ساعت و مکان و رویدادها را برای سالمند تکرار کنید.
- از شروع خودسرانه داروهای خوابآور و آنتیکولینرژیک خودداری کنید.
- درد، تب یا تغییر رفتار ناگهانی را سریع به تیم درمان گزارش دهید.
⏳
Chronic Confusion
گیجی مزمن / دمانس
00129📘 تعریف
شروع تدریجی و برگشتناپذیر اختلال پیشرونده در حافظه، تفکر، قضاوت، جهتیابی و رفتار که عملکرد روزمره را مختل میکند.
🔗 عوامل مرتبط
- آلزایمر
- دمانس عروقی
- بیماری پارکینسون
- ترومای مکرر سر
- کمبود ویتامین B12
- سکتههای راجعه.
🔍 ویژگیهای تعریفشده (AEB)
- اختلال حافظه ک آگنوزی
- اختلال قضاوت
- بیقراری عصرگاهی (Sundowning)
- تغییر شخصیت.
🛠️ اقدامات و مداخلات پرستاری
- ارزیابی شناختی با MMSE یا MoCA و مستندسازی روند تغییرات.
- روتین ثابت، محیط آشنا و امن، و نشانههای حسی (ساعت، تقویم، برچسبگذاری) فراهم کنید.
- ارتباط را با جملات کوتاه و ساده حفظ کنید و با بیمار گیج مجادله نکنید.
- فعالیت شناختی مناسب، تحرک، تغذیه و آبرسانی و پیشگیری از آسیب (پرش، وسایل خطرناک) را برنامهریزی کنید.
- به خانواده درباره Sundowning و راهبردهای مقابلهای آموزش و مشاوره ارائه دهید.
👨🏫 آموزش به بیمار و خانواده
- برنامه روزانه ثابت و جای ثابت اشیا برای بیمار داشته باشید.
- داروها و وسایل خطرناک را از دسترس خارج و از کارداران ایمنی استفاده کنید.
- برای بیمار دستبند شناسایی و شماره تماس همراه فراهم کنید (پیشگیری از گم شدن).
🧠
Disturbed Thought Processes / Deteriorated Thought Process
اختلال فرآیندهای فکری
00279📘 تعریف
اختلال در فعالیتهای شناختی و فرآیندهای فکری مانند تفکر، حافظه، ادراک، حل مسئله و قضاوت.
🔗 عوامل مرتبط
- اسکیزوفرنی و اختلالات روانپریشی
- اختلال دوقطبی
- مصرف مواد
- اختلالات دژنراتیو عصبی
- اضطراب شدید
- تروما
- افسردگی.
🔍 ویژگیهای تعریفشده (AEB)
- افکار بینظم
- توهم
- هذیان
- پرگویی
- اختلال تمرکز و قضاوت
- پاسخهای نامرتبط
- بلوک فکری.
🛠️ اقدامات و مداخلات پرستاری
- نوع، شدت و محرکهای اختلال فکری و سطح خطر آسیب به خود/دیگران را ارزیابی کنید.
- ارتباط روشن و صادقانه با جملات کوتاه؛ واقعیت را بهآرامی بازتأیید و توهم را تقویت نکنید.
- محیط کمتحریک، امن و قابل پیشبینی فراهم کنید؛ نویز و محرکهای اضافی را کاهش دهید.
- پایبندی به دارودرمانی روانپزشکی را پایش و عوارض داروها را گزارش کنید.
- تکنیکهای آرامسازی و مهارتهای مقابلهای را آموزش و تمرین کنید.
👨🏫 آموزش به بیمار و خانواده
- در صورت تجربه افکار مزاحم، به درمانگر اطلاع دهید و تکنیکهای تمرکز را تمرین کنید.
- داروهای روانپزشکی را قطع نکنید و عوارض را گزارش کنید.
- استرسزاهای شناختهشده را کاهش دهید و خواب و تغذیه منظم داشته باشید.
🧩
Impaired Memory
اختلال حافظه
00131📘 تعریف
عدم توانایی در یادآوری اطلاعات، رویدادها یا مهارتهای ثبتشده در حافظه کوتاهمدت یا بلندمدت.
🔗 عوامل مرتبط
- سالمندی
- دمانس
- افسردگی
- اضطراب
- کمخونی و کمبود ویتامین B12
- داروهای مؤثر بر حافظه
- اختلال خواب
- ترومای سر.
🔍 ویژگیهای تعریفشده (AEB)
- گزارش فراموشی
- پاسخ نادرست به سوالات
- فراموشی قرارها و نامها
- عدم یادآوری رویدادهای اخیر.
🛠️ اقدامات و مداخلات پرستاری
- نوع حافظه مختل (کوتاهمدت/بلندمدت) را با آزمون MMSE و مشاهده عملکردی ارزیابی کنید.
- کمکهای حافظه (دفترچه یادداشت، تقویم، هشدار گوشی، برچسبگذاری) معرفی و آموزش دهید.
- اطلاعات مهم را تکرار و تثبیت کنید؛ یادگیری را به تکههای کوچک تقسیم کنید.
- عوامل برگشتپذیر (کمخونی، دارو، افسردگی، خواب) را با تیم درمان بررسی کنید.
- فعالیت بدنی منظم، تعامل اجتماعی و تمرینهای شناختی را تشویق کنید.
👨🏫 آموزش به بیمار و خانواده
- موارد مهم را بلافاصله در دفترچه یا گوشی ثبت کنید.
- برنامه روزانه ثابت و جای ثابت اشیا داشته باشید.
- خواب کافی، ورزش هوازی و کنترل فشار خون و دیابت را رعایت کنید.
🗣️
Impaired Verbal Communication
اختلال در ارتباط کلامی
00051📘 تعریف
کاهش، تأخیر یا عدم توانایی در دریافت، پردازش، درک و انتقال پیام کلامی.
🔗 عوامل مرتبط
- سکته مغزی و آفازی
- اختلالات دژنراتیو عصبی
- تروما و ضایعات دهانی
- لوله تراشه
- اختلالات روانی
- کمبود شنوایی
- تفاوت زبانی.
🔍 ویژگیهای تعریفشده (AEB)
- گنگی گفتار
- ناتوانی در یافتن کلمه
- اختلال در فهم
- گفتار آهسته یا سریع
- بیقراری در ارتباط
- استفاده از ژست.
🛠️ اقدامات و مداخلات پرستاری
- نوع و شدت اختلال (بروکا، ورنیکه، دیآرتری) را ارزیابی و مستند کنید.
- صبور باشید؛ سوالات بله/خیر بپرسید و تکنیکهای جایگزین (تخته، کارت تصویر، نوشتار) بهکار ببرید.
- یک همراه ثابت بهعنوان مرجع ارتباطی در نظر بگیرید و خستگی بیمار را هنگام صحبت پایش کنید.
- به خانواده روش ارتباط اثربخش آموزش دهید و خدمات گفتاردرمانی را پیگیری کنید.
- بیقراری ناشی از ناتوانی در بیان نیازها را پایش و پیشگیری کنید.
👨🏫 آموزش به بیمار و خانواده
- با گفتار آهسته، واضح و جملات کوتاه با بیمار ارتباط برقرار کنید.
- با افراد کمشنوا روبهروی چهره صحبت کنید و از ژست استفاده نمایید.
- با گفتاردرمانگر تمرین منظم و در خانه با کارت تصویر و تخته نوشتار تمرین کنید.
🌓
Unilateral Neglect
غفلت یکطرفه
00123📘 تعریف
بیتوجهی به سمت مقابل ضایعه مغزی، بهویژه سمت فلج، و عدم آگاهی از وجود آن سمت از بدن یا محیط.
🔗 عوامل مرتبط
- سکته مغزی (بهویژه نیمکره راست)
- ترومای سر
- ضایعات فضاشونده
- اختلالات دژنراتیو عصبی.
🔍 ویژگیهای تعریفشده (AEB)
- عدم توجه به یک سمت بدن
- خوردن نصف غذا
- استفاده نکردن از یک اندام
- برخورد با اشیای یک سمت
- عدم چرخش سر به یک سمت.
🛠️ اقدامات و مداخلات پرستاری
- میزان غفلت را با تستهای خطکشی و حذف ارزیابی و محدودیتهای عملکردی را مستند کنید.
- اشیا و مراقبتها را از سمت مغفول ارائه کنید تا بیمار مجبور به توجه به آن سمت شود.
- ایمنی بیمار را تضمین کنید: محافظ تخت، جلوگیری از پرش، چرخش منظم برای پیشگیری از زخم بستر.
- تمرینهای اسکن بصری و توجه بدنی را با فیزیوتراپی و کاردرمانی پیگیری کنید.
- به همراهان آموزش دهید ارتباط و مراقبت را از سمت مغفول برنامهریزی کنند.
👨🏫 آموزش به بیمار و خانواده
- غذا و اشیا از سمت مغفول به بیمار داده شود تا عادت به توجه پیدا کند.
- آینه مقابل بیمار قرار دهید تا از ظاهر سمت مغفول آگاه شود.
- چرخش منظم بدن و مراقبت پوست سمت فلج را با پرستار تمرین کنید.
🛑
Ineffective Impulse Control
کنترل تکانه ناکارآمد
00222📘 تعریف
ناتوانی در مقاومت در برابر یک تکانه، انگیزه یا وسوسه برای انجام رفتاری مضر برای خود یا دیگر بیشفعالی، مصرف مواد، روانپزشکی، اختلال بیشفعالی، مصرف مواد، صرع، آسیب مغزی، استرس مزمن، سابقه سوءرفتار.
🔍 ویژگیهای تعریفشده (AEB)
- پرخاشگری
- رفتارهای تکانشی (خرید افراطی
- قمار
- پرخوری)
- اختلال در تصمیمگیری
- بیقراری
- ناتوانی در انتظار.
🛠️ اقدامات و مداخلات پرستاری
- الگوی رفتار تکانشی، محرکها، عواقب و میزان کنترل بیمار را ارزیابی کنید.
- قرارداد ایمنی تنظیم و راههای جایگزین تخلیه هیجانی (ورزش، تنفس عمیق) را آموزش دهید.
- محرکها را شناسایی و تکنیک توقف-تفکر-عمل (Stop-Think-Act) را تمرین کنید.
- پایبندی به درمان دارویی و رواندرمانی (CBT) را پیگیری و پایش کنید.
- خطر آسیب به خود یا دیگران را ارزیابی و اقدامات حفاظتی لازم را انجام دهید.
👨🏫 آموزش به بیمار و خانواده
- قبل از اقدام تکانشی، ۱۰ شمارش معکوس و ترک موقعیت را تمرین کنید.
- ورزش منظم و تکنیکهای آرامسازی (مدیتیشن، تنفس) را در برنامه روزانه بگنجانید.
- درمان رواندرمانی و دارویی را قطع نکنید و پیشرفت را با درمانگر مرور کنید.
⚖️
Readiness for Enhanced Decision-Making
آمادگی برای ارتقای تصمیمگیری
00130📘 تعریف
الگوی پاسخگویی به موقعیتها با پردازش اطلاعات برای انتخاب بین گزینهها که برای ارتقای آن آمادگی وجود دارد.
🔗 عوامل مرتبط
- انگیزه درونی برای بهبود مهارت تصمیمگیری
- تجربه قبلی موفق
- حمایت اطرافیان
- دسترسی به اطلاعات معتبر.
🔍 ویژگیهای تعریفشده (AEB)
- بیان تمایل به تصمیمگیری بهتر
- تجزیهوتحلیل منظم گزینهها
- رضایت از نتایج تصمیمها.
🛠️ اقدامات و مداخلات پرستاری
- مهارتهای فعلی تصمیمگیری و زمینههای نیازمند بهبود را با بیمار ارزیابی کنید.
- مدل تصمیمگیری منظم (شناسایی مشکل، جمعآوری اطلاعات، ارزیابی گزینهها) را آموزش دهید.
- فرصتهای تمرین تصمیمگیری از کوچک به بزرگ با بازخورد فراهم کنید.
- خودکارآمدی را با تقویت مثبت و تمرین حل مسئله ارتقا دهید.
- پیشرفت در کیفیت تصمیمگیریها را در جلسات پیگیری ارزیابی کنید.
👨🏫 آموزش به بیمار و خانواده
- قبل از تصمیم مهم، اطلاعات را جمعآوری و سود و ضرر هر گزینه را بنویسید.
- از افراد باتجربه و منابع معتبر نظر بگیرید.
- تصمیمهای قبلی را مرور کنید و از آنها درس بگیرید.
❓
Decisional Conflict
تعارض در تصمیمگیری
00083📘 تعریف
حالت عدم قطعیت درباره مسیر عمل هنگامی که انتخاب بین گزینهها شامل خطر، از دست دادن یا تهدید ارزشهای زندگی باشد.
🔗 عوامل مرتبط
- عدم دسترسی به اطلاعات و حمایت
- اختلاف ارزشهای شخصی با خانواده
- ترس از عواقب
- تجربه تصمیمهای ناموفق قبلی.
🔍 ویژگیهای تعریفشده (AEB)
- گزارش عدم قطعیت
- احساس درگیری و اضطراب
- تردید مکرر
- به تعویق انداختن تصمیم
- نشانههای جسمی تنش (بیخوابی
- افزایش فشار خون).
🛠️ اقدامات و مداخلات پرستاری
- منابع تعارض (کمبود اطلاعات، ارزشهای متضاد، فشار خانواده) و میزان پریشانی بیمار را ارزیابی کنید.
- اطلاعات معتبر و بدون سوگیری درباره گزینهها و عواقب هر یک ارائه دهید.
- از ابزارهای تصمیمیار (Decision Aids) استفاده و ارزشها و اولویتهای بیمار را شفاف کنید.
- حمایت عاطفی فراهم و خانواده را (با اجازه بیمار) بهطور مناسب درگیر کنید.
- تصمیم نهایی بیمار را محترم بشمارید، مستند کنید و پیامد آن را پایش نمایید.
👨🏫 آموزش به بیمار و خانواده
- لیستی از مزایا و معایب هر گزینه بنویسید و با افراد مورد اعتماد مرور کنید.
- برای تصمیمهای پیچیده درمانی از ابزارهای تصمیمیار و مشاوره تخصصی استفاده کنید.
- به یاد داشته باشید هیچ تصمیمی کاملاً بدون خطر نیست؛ تردید طبیعی است.
