🦠
خطر عفونت
Risk for Infection
00004
تعریف
افزایش حساسیت به ورود و تکثیر عوامل بیماریزا (باکتری، ویروس، قارچ، انگل) بهدلیل عوامل خطر موجود.
عوامل خطر / مرتبط
نقض یکپارچگی پوست و غشای مخاطی، تروما، سرکوب ایمنی، سوءتغذیه، روشهای تهاجمی (کاتتر، خط وریدی)، بستری طولانیمدت در بیمارستان.
ویژگیهای تعریفکننده (AEB)
تشخیص «خطر» است؛ عوامل خطر جایگزین ویژگیهای تعریفشده هستند (لولههای تهاجمی، لکوپنی، تب احتمالی).
اقدامات و مداخلات پرستاری
- شستوشوی دست طبق پروتکل (۵ لحظهی WHO) پیش و پس از هر تماس را رعایت کنید.
- تکنیک آسپتیک در همهی روشهای تهاجمی و مراقبت از زخم اجرا کنید.
- نشانگرهای عفونت (دما، CRP/WBC، ترشحات، درد موضعی) را پایش و مستند کنید.
- مراقبت از خطوط وریدی و کاتتر را طبق باندلهای CDC/WHO و با حذف زودهنگام لولههای غیرضروری انجام دهید.
آموزش به بیمار و خانواده
- نکات کلیدی شستوشوی صحیح دست برای بیمار و همراهان را آموزش دهید.
- نشانههای زودرس عفونت (تب، قرمزی، تورم، ترشح چرکی) را بشناسید و فوراً گزارش کنید.
- اگر بیمار ایمنسرکوب است، از ملاقات بیماران عفونی و حضور در محیطهای شلوغ پرهیز کند.
🔪
خطر عفونت محل جراحی
Risk for Surgical Site Infection
00304
تعریف
افزایش حساسیت به عفونت در ناحیهی برش جراحی بهدلیل عوامل خطر پیش از، در حین یا پس از عمل.
عوامل خطر / مرتبط
نقص یکپارچگی پوست پس از برش، دیابت کنترلنشده، چاقی، سیگار کشیدن، کلونیزاسیون نازوفارنکس، طول عمل، شاور ناکافی پیش از عمل.
ویژگیهای تعریفکننده (AEB)
تشخیص «خطر» است؛ عوامل خطر جایگزین ویژگیهای تعریفشده هستند.
اقدامات و مداخلات پرستاری
- پیش از عمل، کنترل قند خون، ترک سیگار و شاور با صابون آنتیسپتیک را تسهیل کنید.
- آمادهسازی پوست محل برش با آنتیسپتیک مناسب (کلرهگزیدین/بتادین) را انجام دهید.
- پروفیلاکسی آنتیبیوتیک طبق دستور و پایش خونریزی را پیگیری کنید.
- محل برش را روزانه ارزیابی (قرمزی، ترشح، باز شدن درز) و پانسمان آسپتیک را تعویض کنید.
آموزش به بیمار و خانواده
- محل برش را خشک و تمیز نگه دارد و پیش از لمس آن دست بشوید.
- نشانههای عفونت (تب، درد فزاینده، چرک، بوی بد) را بشناسد و گزارش کند.
- محدودیتهای فعالیتی و زمان برداشتن بخیه/چسب را رعایت کند.
🩹
اختلال یکپارچگی پوست
Impaired Skin Integrity
00046
تعریف
اختلال در لایههای اپیدرم و درم که موجب قطعشدن یکپارچگی پوست میشود.
عوامل خطر / مرتبط
فشار مکانیکی و اصطکاک، رطوبت (ادرار/مدفوع، عرق)، کاهش تحرک و حس، سوءتغذیه و هیپوپروتئینمی، سن بالا، بیاختیاری، ورم.
ویژگیهای تعریفکننده (AEB)
قرمزی ناپایدار، تاول، خراش، شکاف پوست، زخم، اریتم، اگزوریاسیون، نقص بافتی قابل مشاهده.
اقدامات و مداخلات پرستاری
- ارزیابی استاندارد خطر زخم بستر (برادناسکیل) را در پذیرش و بهصورت دورهای انجام دهید.
- بیمار را هر ۲ ساعت تغییر وضعیت دهید و از بالشتک/تشک فشارزدا استفاده کنید.
- پوست را تمیز و خشک نگه دارید؛ از محافظ پوست (کرمهای سدی، فیلم شفاف) استفاده کنید.
- تغذیهی کافی (پروتئین، کالری، مایعات) را با رژیمشناس هماهنگ کنید و زخم را طبق استاندارد پانسمان کنید.
آموزش به بیمار و خانواده
- وضعیت خود را هر ۲ ساعت تغییر دهد و تغییرات پوست را گزارش کند.
- رژیم پروتئیندار و مصرف مایعات کافی را رعایت کند.
- فشار و اصطکاک پاشنه/آرنج را با بالشتک و محافظ کاهش دهد.
👄
اختلال غشای مخاطی دهان
Impaired Oral Mucous Membrane Integrity
00045
تعریف
آسیب به بافتهای نرم داخل حفرهی دهان (لثه، زبان، مخاط گونه و سقف دهان).
عوامل خطر / مرتبط
شیمیدرمانی/پرتوافکنی سر و گردن، تنفس دهانی و اکسیژن خشک، ناکافی بودن بهداشت دهانی، دیابت، داروهای سرکوبکنندهی ایمنی، دهیدراسیون، سوءتغذیه.
ویژگیهای تعریفکننده (AEB)
زخم دهانی/آفت، سفیدک دهانی (کاندیدیا)، اریتم، خشکی مخاط، خونریزی لثه، دیسفاژی، بوی بد دهان.
اقدامات و مداخلات پرستاری
- ارزیابی روزانهی حفرهی دهان با چکلیست استاندارد را انجام دهید.
- مسواک نرم و دهانشویهی بدون الکل (کلرهگزیدین) را جهت حفاظت مخاط بهکار ببرید.
- در مخاط خشک، مرطوبکنندههای دهانی و جرعههای مکرر آب تجویز کنید.
- در سفیدک کاندیدایی، درمان ضد قارچ طبق دستور را پیگیری و درد را با بیحسکنندههای موضعی کنترل کنید.
آموزش به بیمار و خانواده
- مسواک نرم را حداقل ۲ بار در روز و پس از هر وعده استفاده کند.
- از دهانشویههای الکلدار و غذاهای تند/اسیدی پرهیز کند.
- آسیبهای دهانی را فوراً با تیم درمان در میان بگذارد.
🛡️
حفاظت ناکارآمد
Ineffective Protection
00043
تعریف
کاهش توانایی برای حفاظت از خود در برابر تهدیدهای داخلی یا خارجی (بیماری، جراحت، عفونت).
عوامل خطر / مرتبط
سرکوب ایمنی (شیمیدرمانی، نقص ایمنی مادرزادی/اکسشده)، نقص انعقادی، سوءتغذیه، سن بالا یا نوزادی، اختلال در پاسخ التهابی.
ویژگیهای تعریفکننده (AEB)
نقص ایمنی (لکوپنی)، هموراژ، خستگی، تب، ریزش مو، لکههای پوستی، ناتوانی در مقاومت در برابر عفونت.
اقدامات و مداخلات پرستاری
- مقادیر آزمایشگاهی (CBC، انعقادی، ایمونوگلوبولین) را پایش و تفسیر کنید.
- محیط بیمار را عاری از عوامل عفونتزا نگه دارید؛ در نوتروپنی حفاظت معکوس را اجرا کنید.
- تدابیر پیشگیری از خونریزی (برس نرم، پرهیز از تروما، احتیاط در تزریق) را بهکار ببرید.
- وضعیت تغذیهای و نیازهای ایمونولوژیک را با تیم بینرشتهای مدیریت کنید.
آموزش به بیمار و خانواده
- از تماس با بیماران عفونی و محیطهای شلوغ پرهیز کند.
- از پوست و مخاط محافظت کند (مرطوبکننده، برس نرم، مراقبت از دهان).
- نشانههای زودرس عفونت و خونریزی را بشناسد و فوراً گزارش کند.
تعریف
افزایش حساسیت به سقوط که ممکن است موجب آسیب جسمی شود، بهدلیل عوامل خطر فردی یا محیطی.
عوامل خطر / مرتبط
اختلال تعادل و راه رفتن، سن بالا، ضعف عضلانی، اختلال شناختی، داروهای آرامبخش/ضد فشار خون، محیط نامناسب (کف لیز، نور کم، نردههای جاافتاده).
ویژگیهای تعریفکننده (AEB)
تشخیص «خطر» است؛ عوامل خطر جایگزین ویژگیهای تعریفشده هستند (سابقهی سقوط، امتیاز مورس/هندریکن بالا).
اقدامات و مداخلات پرستاری
- غربالگری خطر سقوط با ابزار استاندارد (مورس/هندریکن) را در پذیرش و پس از تغییر وضعیت انجام دهید.
- در بیماران پرخطر، زنگ هشدار، بازوبند و تخت با نرده را بهکار ببرید.
- محیط را ایمن کنید: کف خشک و غیرلیز، نور کافی، مسیرهای آزاد، وسایل در دسترس بیمار.
- عوارض دارویی (افت فشار، گیجی) را دورهای پایش و در صورت لزوم با پزشک هماهنگ کنید.
آموزش به بیمار و خانواده
- بلند شدن تدریجی از تخت/صندلی (۲ دقیقه نشستن قبل از ایستادن) را تمرین کند.
- کفش ضدلیز بپوشد و از روفرشیهای لیز پرهیز کند.
- در صورت گیجی یا ضعف، فوراً کمک بخواهد.
🫁
خطر آسپیراسیون
Risk for Aspiration
00039
تعریف
افزایش حساسیت به ورود محتویات معده/دهان/حلق به راههای هوایی و ریهها.
عوامل خطر / مرتبط
اختلال بلع (دیسفاژی)، کاهش سطح هوشیاری، سکته، بیهوشی، لولهی تغذیه، ضعف سرفه/رفلکس حلق، رفلاکس معدهایمریی، لولهگذاری تراشه.
ویژگیهای تعریفکننده (AEB)
تشخیص «خطر» است؛ عوامل خطر جایگزین ویژگیهای تعریفشده هستند (پرخاری غذایی، صدای مرطوب، سرفه هنگام بلع).
اقدامات و مداخلات پرستاری
- ارزیابی بلع پیش از شروع تغذیهی خوراکی انجام دهید و در صورت نیاز گفتاردرمانگر را درگیر کنید.
- هنگام تغذیه، بالای تخت ۳۰ تا ۴۵ درجه و سر کمی خم به جلو باشد.
- در تغذیهی انترال، ارتفاع هد تخت و چککردن محل تیوب را رعایت کنید.
- غذاهای با بافت تغییریافته و محدودیت مایعات رقیق را طبق توصیهی گفتاردرمانگر اجرا کنید.
آموزش به بیمار و خانواده
- سر صاف و نشسته غذا بخورد و حرف نزدن هنگام بلع را تمرین کند.
- بقبقشدن صدا، سرفه و احساس گیر غذا را فوراً گزارش کند.
- از تغذیهی خوابیده و تند/ریز خوردن غذا در بیماران پرخطر پرهیز کند.
🚑
خطر آسیب جسمی
Risk for Physical Injury/Trauma
00038
تعریف
افزایش حساسیت به آسیب جسمی (بریدگی، سوختگی، شکستگی، ضربه) بهدلیل عوامل خطر فردی یا محیطی.
عوامل خطر / مرتبط
کاهش حس (نوروپاتی)، اختلال هوشیاری و شناختی، اختلال تعادل، بیخبری از محیط، داروهای آرامبخش، محیط ناایمن.
ویژگیهای تعریفکننده (AEB)
تشخیص «خطر» است؛ عوامل خطر جایگزین ویژگیهای تعریفشده هستند.
اقدامات و مداخلات پرستاری
- ارزیابی وضعیت حس، تعادل، هوشیاری و ابزارهای کمکی بیمار را انجام دهید.
- نردههای تخت را بالا بکشید، تخت را در وضعیت پایین و قفلشده نگه دارید.
- در بیحسی/کاهش حس، محدودیت حرارتی (آب گرم، گرما) و محافظت از اندام را اعمال کنید.
- وسایل ایمنی (عینک، گان، محافظ) را برای بیمار و خانواده فراهم کنید.
آموزش به بیمار و خانواده
- از وسایل کمکی (عصا، واکر) طبق آموزش استفاده کند.
- محیط خانه را از مسیرهای لیز، سیمهای آزاد و تاریکی پاک کند.
- داروهایی که موجب گیجی میشوند را با احتیاط مصرف کند.
🩸
خطر خونریزی
Risk for Bleeding
00206
تعریف
افزایش حساسیت به خروج مایع خونی از رگها که ممکن است موجب کاهش حجم و افت فشار شود.
عوامل خطر / مرتبط
داروهای ضد انعقاد/ضدپلاکت، ترومبوسیتوپنی، هموفیلی، بیماری کبدی، نقص ویتامین K، عملهای تهاجمی اخیر، دیالیز.
ویژگیهای تعریفکننده (AEB)
تشخیص «خطر» است؛ عوامل خطر جایگزین ویژگیهای تعریفشده هستند (آزمایشهای انعقادی غیرطبیعی، کاهش پلاکت).
اقدامات و مداخلات پرستاری
- PT/INR، aPTT، پلاکت و هموگلوبین را پایش و روند را مستند کنید.
- محلهای تهاجمی را فشرده نگه دارید و از تزریق عضلانی غیرضروری پرهیز کنید.
- خونریزی مخفی (مدفوع، ادرار، لثه، بینی) را غربالگری کنید.
- قوانین ایمنی داروهای ضد انعقاد (بررسی دوز و تداخل دارویی) را رعایت کنید.
آموزش به بیمار و خانواده
- از مسواک سخت، آسپرین خودسرانه و ورزشهای پرتروما پرهیز کند.
- خونریزی غیرمعمول (کبودی، ادرار قرمز، مدفوع سیاه) را فوراً گزارش کند.
- خشکی پوست را با مرطوبکننده کاهش دهد تا ترکها خونریزی نکنند.
تعریف
افزایش حساسیت به نارسایی حاد گردش خون که موجب ناکافی شدن اکسیژنرسانی بافتی میشود.
عوامل خطر / مرتبط
از دست دادن حجم خون (خونریزی، دهیدراسیون)، عفونت سیستمیک (سپسیس)، نارسایی قلبی، واکنش آنافیلاکتیک، تروما.
ویژگیهای تعریفکننده (AEB)
تشخیص «خطر» است؛ عوامل خطر جایگزین ویژگیهای تعریفشده هستند.
اقدامات و مداخلات پرستاری
- نشانههای حیاتی (فشار، نبض، تنفس، اکسیژناسیون، دما، سطح هوشیاری) را مرتب پایش کنید.
- دسترسی وریدی مناسب و محلولهای جایگزینی مایعات را آماده نگه دارید.
- خونریزی فعال، کانون عفونی و نشانگرهای سپسیس (لاکتات، CRP) را پیگیری کنید.
- در شوک، آنافیلاکسی و سپسیس، پروتکلهای درمانی فوری را آماده اجرا کنید.
آموزش به بیمار و خانواده
- نشانههای زودرس (گیجی، تعریق، تپش قلب، ضعف شدید) را بشناسد و فوراً گزارش کند.
- دستورات مراقبتی و پایش دورهای را بدون وقفه دنبال کند.
- درمانهای بیماری زمینهای (دیابت، نارسایی قلبی) را پیگیری کند.
💉
خطر واکنش ناخواسته به مادهی کنتراست یددار
Risk for Adverse Reaction to Iodinated Contrast Media
00211
تعریف
افزایش حساسیت به واکنشهای ناخواسته (آلرژیک، قلبی، کلیوی) پس از تزریق مادهی کنتراست یددار.
عوامل خطر / مرتبط
سابقهی واکنش قبلی به کنتراست، آلرژی ید/میوههای دریایی، نارسایی کلیه (eGFR پایین)، دیابت با متفورمین، کمآبی، سن بالا، آسم.
ویژگیهای تعریفکننده (AEB)
تشخیص «خطر» است؛ عوامل خطر جایگزین ویژگیهای تعریفشده هستند.
اقدامات و مداخلات پرستاری
- سابقهی آلرژی و عملکرد کلیه (کراتینین/eGFR) را پیش از تزریق غربالگری کنید.
- پیشدارو (کورتیکواستروئید/آنتیهیستامین) طبق دستور در بیماران پرخطر را پیگیری کنید.
- هیدراتاسیون وریدی/خوراکی پیش و پس از تزریق را اجرا و ادرار را پایش کنید.
- وسایل اورژانس (اپینفرین، اکسیژن) را آماده نگه دارید و بیمار را ۳۰ دقیقه پایش کنید.
آموزش به بیمار و خانواده
- متفورمین را طبق دستور پس از آزمایش کنتراست قطع/ادامه دهد.
- مایعات کافی پس از تزریق مصرف کند تا کنتراست دفع شود.
- خارش، کهیر، تنگی نفس یا درد سینه را فوراً گزارش کند.
🤧
خطر پاسخ آلرژیک
Risk for Allergy Response
00040
تعریف
افزایش حساسیت به واکنش ایمنی نابهنجار در برابر مواد معمولاً بیخطر (غذا، دارو، گرده، لاتکس).
عوامل خطر / مرتبط
سابقهی آلرژی، آسم، آتوپی، سابقهی خانوادگی، تماس مکرر با آلرژن، ایمنسرکوب.
ویژگیهای تعریفکننده (AEB)
تشخیص «خطر» است؛ عوامل خطر جایگزین ویژگیهای تعریفشده هستند.
اقدامات و مداخلات پرستاری
- آلرژنهای شناختهشده را در پرونده و براکولت بیمار ثبت کنید.
- محیط بیمار را عاری از آلرژن (لاتکس، گرد و غبار، غذاهای ممنوع) نگه دارید.
- نشانههای آنافیلاکسی (اوتار، خسخس، افت فشار) را پایش و اپینفرین را آماده کنید.
- آنتیهیستامین/استروئید طبق دستور و مستندسازی واکنش را انجام دهید.
آموزش به بیمار و خانواده
- آلرژنهای خود را بشناسد و براکولت هویتی آلرژی بپوشد.
- علائم هشدار آنافیلاکسی و روش استفاده از اپیپن را یاد بگیرد.
- تغییرات جدید دارویی/غذایی را با تیم درمان در میان بگذارد.
تعریف
دمای مرکزی بدن زیر محدودهی طبیعی (کمتر از ۳۵٫۶ درجه سلسیوس) بهدلیل شکست تنظیم حرارتی یا مواجهه با سرما.
عوامل خطر / مرتبط
مواجهه با محیط سرد، بیهوشی و عمل طولانی، سن بالا یا نوزادی، سوختگی گسترده، سوءتغذیه، هیپوتیروئیدی، مصرف الکل.
ویژگیهای تعریفکننده (AEB)
دمای مرکزی پایین، لرز، پوست سرد و رنگپریده، سیانوز، برادیکاردی، گیجی، کاهش سطح هوشیاری.
اقدامات و مداخلات پرستاری
- دمای مرکزی را پایش و روش گرمکردن فعال (پتوی هوای گرم، مایعات گرم) را اجرا کنید.
- محیط را گرم و خشک نگه دارید و لباس/پتو خشک جایگزین کنید.
- وضعیت قلبیعروقی، اکسیژناسیون و سطح هوشیاری را پیگیری کنید.
- در هیپوترمی شدید، پروتکل گرمسازی تدریجی را با تیم اورژانس اجرا کنید.
آموزش به بیمار و خانواده
- لایههای لباس گرم و حفاظت از سر و دست/پا را در هوای سرد رعایت کند.
- نشانههای هشدار (لرز شدید، خوابآلودگی، سختی حرکت) را بشناسد.
- الکل را در هوای سرد مصرف نکند.
تعریف
دمای مرکزی بدن بالاتر از محدودهی طبیعی (بیش از ۳۷٫۵ درجه سلسیوس در دهان) بهدلیل شکست تنظیم حرارتی.
عوامل خطر / مرتبط
مواجهه با گرمای شدید، تب عفونی، داروهای آنتیکولینرژیک/مخدر، هیپرتیروئیدی، گرمازدگی، بیآبی، فعالیت شدید.
ویژگیهای تعریفکننده (AEB)
دمای مرکزی بالا، پوست گرم و قرمز، تعریق یا خشکی پوست، تاکیکاردی، تاکیپنه، سردرد، گیجی، تشنج در موارد شدید.
اقدامات و مداخلات پرستاری
- پروتکل خنکسازی (پتوی خنک، کیسهی یخ روی نقطههای بزرگ، مایعات سرد وریدی) را اجرا کنید.
- مایعات و الکترولیتها را جایگزین و تعریق/بیآبی را جبران کنید.
- نشانگرهای حیاتی و سطح هوشیاری را مرتب ارزیابی کنید.
- داروی عامل (ضد تب، ضد تشنج) طبق دستور را پیگیری و تشنجها را مدیریت کنید.
آموزش به بیمار و خانواده
- در هوای گرم مایعات کافی مصرف کند و از فعالیت شدید میانهی روز پرهیز کند.
- نشانههای گرمازدگی (سرگیجه، قطع تعریق، گیجی) را بشناسد.
- در بیماران پرخطر (سالمند، بیماری قلبی) محیط را خنک نگه دارد.
🏥
خطر آسیب وضعیتدهی در دورهی پیراجرا
Risk for Perioperative Positioning Injury
00213
تعریف
افزایش حساسیت به آسیب بافتی/عصبی/پوستی ناشی از وضعیتدهی بیمار در دورهی قبل، حین یا بعد از عمل جراحی.
عوامل خطر / مرتبط
بیهوشی و از دست رفتن حس، وضعیتدهی طولانیمدت، سن بالا، لاغری یا چاقی، روماتیسم/نقص عصبی موجود، ابزارهای فشارزنده.
ویژگیهای تعریفکننده (AEB)
تشخیص «خطر» است؛ عوامل خطر جایگزین ویژگیهای تعریفشده هستند.
اقدامات و مداخلات پرستاری
- نقاط فشاری (پاشنه، خاج، آرنج، پوست ناحیهی باز) را بالشتکگذاری و همتراز کنید.
- وضعیت بیمار را پیش از برش ثبت و پس از عمل ارزیابی (حس، حرکت، پوست) کنید.
- از باند/بند فشاری با حفاظت پوست و مخاط استفاده کنید و حرکات بیش از حد را محدود کنید.
- در بیماران پرخطر، تشک فشارزدا و پایش دورهای پوست را اجرا کنید.
آموزش به بیمار و خانواده
- پس از عمل، حس و حرکت اندامها را بازگو کند و بیحسی/درد غیرمعمول را گزارش کند.
- برای کاهش فشار، تغییر وضعیت تدریجی و فعال را تمرین کند.
- محافظهای پوستی/بالشتک را تا زمان برداشتن حفظ کند.