واحد مدارک پزشکی

شرح وظایف:

تعریف:

مدارک پزشکی که اصطلاح انگلیسی آن  medical record می باشد عبارتند از کلیه اوراق و مدارکی که به ضرورت خدمات پزشکی و پیراپزشکی داده شده به بیمار در یک مرکز پزشکی ،بیمارستان ویا درمانگاه و غیره ...جمع آوری و به ترتیب تاریخ و نحوه قابل دسترسی نگهداری می شود تا در مواقع لزوم به منظور معالجات بعدی بیمار ،آمار،تحقیقات ،آموزش و بررسی خدمات داده شده از لحاظ کمی و کیفی مورد استفاده قرار گیرد.

نقش و اهمیت مدارک پزشکی:

1-به عنوان اساس برنامه ریزی و اطمینان از ادامه مراقبت از بیمار

2-به عنوان ابزار ارتباطی بین پزشکان و دیگر کارکنانی که در مراقبت از بیمار سهیم می باشند.

3-جهت تهیه مدارک مستند از جریان بیماری و درمان بیمار

4-به عنوان اساس مطالعه،بررسی و ارزشیابی بکار می رود

5-جهت کمک و پشتیبانی قانونی از بیمار،بیمارستان و کارکنان مسئول

6-جهت تهیه اطلاعات برای استفاده در هزینه های درمانی

7-آموزش و پژوهش

واحدهای تشکیل دهنده بخش مدارک پزشکی:

1-پذیرش :مسئولیت تشکیل پرونده برای بیماران سرپایی و بستری را برعهده دارد.

شرح وظایف پذیرش:

1-رعایت ضوابط تدوین شده جهت تکریم ارباب رجوع و جلوگیری از اتلاف وقت مراجعین

2-اخذ رضایت جهت درمان و اعمال جراحی از بیماران با درنظرگرفتن جنبه های قانونی

3-رعایت کلیه موارد خواسته شده از سوی سازمانهای بیمه گر طرف قرارداد

4-ثبت نوبت بستری در سیستم رایانه ای و توجیه بیماران برای تهیه مدارک لازم

5-کنترل رعایت استانداردهای برگه دستور بستری و هماهنگی با پزشکان و تهیه گزارش به مسئول مربوطه

6-هماهنگی امور جاری با ترخیص ،درآمد،بیمه گری جهت راهنمایی مراجعین

 

پرسنل واحد:

متصدی پذیرش	حسین پورعباس
متصدی پذیرش	حمید غلامیان
متصدی پذیرش	علی عباس نژاد
متصدی پذیرش	زهره علی اکبری
متصدی پذیرش	میثم عظیمی

 

2-کدگذاری:ثبت کد بر روی پروندهای بستری و سرپایی از روی کتاب ICD که کتاب های استاندارد این واحد می باشد را انجام می دهد.

شرح وظایف کدگذاری:

1-مطالعه دقیق پرونده بیماران،بخصوص اوراق پذیرش ،خلاصه پرونده و شرح حال و عمل جراحی جهت کددهی اصولی

2-استفاده از کتبICD کد جهت کدگذاری بیماران و کدگذاری اقدامات جراحی و علل خارجی

3-تهیه کلیه کدهای لازمه یک پرونده که شامل کد بیماری –اقدامات –علل خارجی –موفولوژی و علل مرگ و میرو غیره می شود.

4-ارسال به سپاس پرونده های بستری و سرپایی که انتقال به واحد مدارک پزشکی دارند.

5-پیگیری پرونده های بستری یا سرپایی ارسال نشده به سپاس

6-کدگذار در صورت نیاز به کتاب های کمکی مانند اختصارات ،دیکشنری،اصطلاحات و کلیات پزشکی باید کد صحیح را استخراج نماید.

7-کدگذار موظف است با توجه به نیازهای آماری،تحقیقی و پژوهشی در ارائه آمار همکاری لازم را بنماید

8-در زمان مطالعه پرونده بالینی ،کدگذار در صورت مشاهده اشکالات کمی و کیفی از سوی مستندسازان باید مورد را کتبا به مسئول مافوق اطلاع دهد

9-پاسخگویی به نامه هایی که از روی تشخیص بیماری (کدبیماری)باید رسیدگی شود

10-همکاری با پزشکان و دانشجویان جهت انجام کارهای تحقیقاتی

پرسنل واحد:

کدگذار

محدثه محمدی

 

3-آمار:آمار مربوط به بیمارستان از جمله روزانه ،ماهیانه و سالیانه که مربوط به بیماران نیز می باشد را برعهده دارد.

شرح وظایف واحد آمار:

1-جمع آوری آمارهای کلینیک ،پاراکلینیک و بخش های بستری به صورت ماهیانه و ارائه آن به مدیریت بیمارستان

2-ارسال گزارش از آمار جمع آوری شده به معاونت درمان ،دانشگاه ،معاونت بهداشتی

3-دارا بودن یک سیستم بایگانی صحیح از سوابق آماری به صورت روزانه،ماهانه و سالانه برحسب موضوعات خاص به نحوی که اطلاعات مورد نیاز در اسرع وقت مورد دسترسی قرارگیرد

4-رسم جداول و نمودارهای گوناگون آماری با استفاده از اطلاعات بدست آمده

5-جمع آوری آمار عملکرد کلیه واحدها جهت ارائه و ارزیابی به مدیریت بیمارستان

6-تهیه آمارکلینیکی،پاراکلینیکی و بستری به صورت مقایسه ای در مقاطع زمانی مورد درخواست

7-تهیه شاخص های آماری از قبیل درصد اشغال تخت –تخت روز-میانگین اشغال تخت و....به تفکیک بخش ها و کل بیمارستان (ماهانه-سالانه)

8-ارائه گزارشات آماری حاصل از تحلیل نتایج بدست آمده از اطلاعات

9-جمع آوری و تکمیل فرم ماهیانه آمار شامل عملکرد بخش ها و بیماران بستری و سرپایی و ارسال آن به واحد آمارو مدارک پزشکی معاونت درمان دانشگاه

11-تکمیل نرم افزار آماری آواب به صورت ماهیانه

پرسنل واحد:

آمارمدارک پزشکی	رضا قاسمی نوقابی
آمارمدارک پزشکی	سید بهنام مظلوم شهری

 

4-بایگانی:ثبت پرونده ها در سیستم اطلاعات بیمارستانی و بایگانی پرونده های سرپایی و بستری را در محیط های مناسب انجام می دهد.

شرح وظایف بایگانی:

1-ثبت و ورورد به مدارک پزشکی پرونده های بستری در سیستم اطلاعات بیمارستانی و ثبت پرونده های سرپایی در داخل دفاترسرپایی

2-الصاق پوشه برای هرپرونده و ثبت شماره پرونده

3-بایگانی صحیح پرونده های بستری در قفسه ها به روش ترمینال دیجیت و بایگانی پرونده های سرپایی در داخل زونکن بر اساس اطلاعات مشخص شده

4-تلاش جهت رعایت اصول محرمانگی با رعایت اصول واگذاری پرونده بیماران

5-بازیابی و تحویل پرونده به درخواست کنندگان طبق قوانین و دستورالعمل بیمارستان

6-پیگیری جهت بازگشت پرونده هایی که تحویل بایگانی نشده اند

7-قبل از ارائه کپی پرونده،احراز صلاحیت فرد متقاضی و اخذ درخواست کتبی از درخواست کننده

8-شمارش اوراق پرونده قبل از ارسال پرونده به خارج از فضای بایگانی مدارک پزشکی و کنترل آن در زمان تحویل

9-حصول اطمینان از سالم بودن سیستم اعلام حریق ،کپسول های آتشنشانی و سیستم برق بایگانی

10-پاسخگویی به کلیه مکاتبات و نامه های مراجع قانونی و ذیصلاح

11-کنترل نهایی پرونده قبل از فایل و رفع نقایص آن ها

12-نظارت و کنترل به ورود و خروج تعدادپرونده ها و پرونده های بلاتکلیف و فراری و...

پرسنل واحد:

متصدی مدارک پزشکی

فاطمه آرام

 

شرایط بهره برداری از امکانات واحد بایگانی

1-پس از اتمام درمان برای تهیه تصویر (فتوکپی)از پرونده بیمار باید اجازنامه کتبی مناسب (پس از اخذ کارت شناسایی معتبر از بیمار،ولی یا وکیل قانونی او) تکمیل شود

2-پس از ترخیص بیمار که پرونده تحویل بایگانی شد،پرونده بیماران از بایگانی خارج نمی شود

3-پرونده بیمار فقط بنا به درخواست کتبی مراجع قضایی و سایرنهادها و پس از برگ شماری آن و تهیه کپی اوراق به مراجع قضایی ویا سایرنهادها ارسال شده

4-بیماران پس از ارائه کارت شناسایی معتبر (شناسنامه عکس دار،کارت ملی یا گواهینامه ویا پاسپورت)حق مطالعه پرونده اشان را دارند

5-دسترسی هر فرد دیگر به پرونده بیمار به اجازه بیمار نیاز دارد.دسترسی سایر کارکنان یک مرکز درمانی و دوستان بیمار به پرونده ،بدون اجازه بیمار مجاز نیست و آنها معمولا حقی برای دسترسی به پرونده ندارند.

5-اسکن پرونده ها:اسکن پرونده های بستری بیماران را انجام می دهد.

شرح وظایف اسکن:

1-کنترل کمی و کیفی پرونده ها

2-تعامل با بخش های درمانی و واحد بایگانی جهت رفع نواقص پرونده ها

3-اسکن پرونده ها براساس اوراق مشخص شده

4-مرتب سازی اوراق پرونده براساس استاندارد تعیین شده

پرسنل واحد:

اسکن مدارک پزشکی

عباس مشایخی

 

مسئولیت های پرسنل مدارک پزشکی:

یکی از مهم ترین مسئولیت های پرسنل مدارک پزشکی رازداری است.اصل راز داری اساس و محور جنبه های قانونی مدارک پزشکی است.درمدارک پزشکی هم به شکل فرم های کاغذی و هم به شکل کامپیوتری باید اصولی وجود داشته باشد،اصول محرمانه بودن پرونده ها باید درهر زمانی حتی هنگامی که پرونده برای مراقبت و درمان بیمار خارج از مدارک پزشکی در گردش است رعایت شود.بنابراین اصول اخلاقی در حفظ اسرار بیمار باید رعایت گردد و قوانین مدونی در این زمینه وجود داشته باشد.

اهداف مدارک پزشکی:

بخش مدارک پزشکی با هدف ارائه خدمات به بیماران ،پزشکان،مدیران بیمارستان ها وحفظ مطلوب کیفیت خدمات درمانی و بهداشتی و حقوق بیماران و رعایت استانداردها با اهداف اختصاصی زیر از بخش های مهم بیمارستانی به شمار می اید:

1-ایجاد سیستم کارآمد برای نگهداری پرونده کامل بیماران

2-داشتن آمارعملیات تشخیصی و بالینی انجام شده و تجزیه و تحلیل و تفسیر آنها

3-گردآوری اطلاعات علمی از پرونده ها و گزارش پزشکی آنها

4-تهیه خلاصه پرونده پزشکی به منظور کمک به مراجع قانونی در امر صدور احکام و هم چنین سایر نهادهای دولتی و غیر دولتی

5-کمک به امر تصمیم گیری مدیریت بیمارستان در توسعه امکانات و تجهیزات بخش ها و...